Sobre el Autor:
En la Universidad Tufts, el Dr. Reuben es Director del Servicio de Dolor Agudo en el nuevo Centro Quirúrgico de Chestnut. Este centro se construyó hace aproximadamente 4 años. Es el mayor centro de cirugía ambulatoria del mundo. Tiene 22 salones de operaciones, en los que se realizan 35,000 procedimientos quirúrgicos al año allí se utiliza el principio de que las operaciones se realizan en un sólo día. En la mayoría de los casos se ingresa al paciente y se egresa en un período de dos horas.
Parte I: Introducción
Resumen
El desarrollo de dolor crónico después de una intervención quirúrgica no es un evento inusual. A pesar de la creciente atención que se le otorga a este tema en la literatura médica reciente, poco se sabe acerca de los mecanismos que lo generan, su historia natural, y la respuesta al tratamiento de cada síndrome. Los cambios en la función (plasticidad) del sistema nervioso central que ocurren como respuesta al daño tisular pueden contribuir al desarrollo del dolor persistente post-quirúrgico.
A medida que continúan acumulándose las evidencias que evidencian el papel que la sensibilización central juega en la prolongación del dolor postoperatorio, muchos investigadores buscan métodos para prevenir que se produzcan cambios neuroplásticos centrales con el uso de técnicas analgésicas preventivas. Este tipo de técnicas no sólo pueden ser útiles en la reducción del dolor agudo sino también del dolor post-quirúrgico crónico y de la discapacidad.
Esta revisión examinará la eficiencia de la utilización de una variedad de técnicas analgésicas dirigidas a prevenir o a reducir el dolor crónico después de la cirugía. Los síndromes de dolor crónico post-quirúrgico que se evaluarán son: síndrome de dolor regional complejo SDRC, dolor de miembro fantasma, dolor crónico ‘donor, síndrome doloroso post-toracotomía y síndrome doloroso post-mastectomía.
La Parte I ofrece datos de estudios que abordan la analgesia preemptiva. La Parte II muestra algoritmos para el manejo pre-operatorio de pacientes con CRPS. La Parte III ofrece criterios de los pacientes.
Antecedentes
La incidencia de aparición de dolor extremo luego de un procedimiento quirúrgico se ha duplicado en los últimos 10 años. La mayor preocupación de los pacientes en el pre-operatorio es el dolor luego de la intervención. Una de las principales preocupaciones de los médicos debe ser el hecho de que alrededor del 90% de los pacientes que se quejan de dolor severo en el salón de recuperación (PACU, siglas en inglés) sufrirán de dolor creciente luego de las 24 horas de su regreso al hogar. (Figura 1) Estos son los pacientes que probablemente llamarán al médico a las 3 de la mañana aquejados de dolor.
Figura 1. Incidencia de dolor severo en la PACU (Unidad de cuidados post-quirúrgicos). Aproximadamente el 5.3% de los pacientes se quejan de dolor severo (puntuación de dolor de 7 a 10 de un máximo de 10) en la PACU. En la ASU (Unidad Quirúrgica Ambulatoria, justo antes de ir hacia sus casas), el 1.7% de los pacientes se quejan de dolor severo. 24 horas después, el 5.3% padecen dolor severo. Esto es muy importante. Alrededor del 90% de los pacientes con dolor severo en la PACU, luego de la intervención quirúrgica, probablemente llamarán al médico a las 3:00 de la mañana por un manejo inadecuado del dolor. Los médicos deben controlar el dolor precozmente, si no lo hacen, los médicos y el paciente enfrentarán las consecuencias.
Otra de las complicaciones potenciales luego de la cirugía, es el desarrollo de dolor crónico. La incidencia de dolor post-operatorio que persiste mucho tiempo después de lo que debiera ser (o sea más de 3-6 meses) puede llegar a ser alarmantemente alta. La incidencia exacta del dolor post-operatorio persistente es discutible, pero ha sido reportada luego de numerosos procedimientos quirúrgicos entre los que se incluyen la amputación de un miembro, toracotomía, mastectomía, colecistectomía y hernia inguinal [1, 2].
Los estimados de dolor crónico para varios procederes incluyen [14]:
2.3% a 4% luego de cirugía de rodilla por artroscopía
2.1% a 5% luego de cirugía del túnel carpiano
13.6% luego de cirugía del tobillo
0.8% a 13% luego de artroplastia total de la rodilla
7% a 37% por fracturas de muñeca
4.5% a 40% luego de fasciectomía por contractura de Dupuytren
Claramente se observa gran variabilidad en la incidencia de dolor crónica para cada uno de estos procedimientos, y ya se han identificado los factores específicos de riesgo para su desarrollo. Se incluyen, entre otros, dolor preoperatorio de más de un mes de duración, la intensidad del dolor postoperatorio agudo, vulnerabilidad psicológica y ansiedad, y que el procedimiento quirúrgico realizado tenga la posibilidad de dañar un nervio [1].
Aún cuando ya se identifican los síndromes de dolor post-quirúrgico crónico, poco se sabe acerca de los mecanismos que lo generan, la historia natural, y la respuesta al tratamiento de cada uno de los síndromes [3]. Hoy sabemos que el dolor agudo (función nociceptora) es dinámico y que puede alterarse luego de la lesión, lo que puede contribuir a la persistencia del dolor [4, 5].
Los procedimientos quirúrgicos producen liberación inicial de señales aferentes de dolor (cortina aferente de dolor) y genera una respuesta inflamatoria secundaria, ambos contribuyen sustancialmente al dolor postoperatorio. Las señales tienen la capacidad de iniciar cambios prolongados, tanto en el sistema nervioso central como en el periférico, que llevarán a la amplificación y prolongación del dolor postoperatorio. La creciente sensibilización periférica al dolor (una reducción del umbral de las terminales nociceptoras aferentes periféricas) es el resultado de la inflamación en el sitio del trauma quirúrgico [4] (Figuras 2 y 3).
Figura 2. Esquema que muestra los sitios de acción de los analgésicos a lo largo de la vía que va desde la periferia hasta el sistema nervioso central (CNS, siglas en inglés). NSAIDs = drogas antinflamatorias no esteroideas y PGE2 = prostaglandina E2.
La sensibilización central, incremento dependiente de la actividad y de la excitabilidad de las neuronas espinales, se produce por la exposición persistente al estímulo aferente nociceptivo desde las neuronas periféricas que están en la piel [4] (Figuras 2 y 3). En conjunto (las señales dolorosas que llegan y la inflamación), estos dos procesos contribuyen al estado de hipersensibilidad postoperatorio (“spinal wind-up”) que es el responsable de la disminución del umbral del dolor, tanto en el lugar de la lesión (hiperalgesia primaria) como en el tejido que está alrededor del área afectada (hiperalgesia secundaria) (Figura 3). Este es el mecanismo por e cual el dolor puede prolongarse más allá de lo que debiera durar normalmente que se espera en un daño agudo. [4]. La sensibilización central prolongada tiene la capacidad de producir alteraciones permanentes del sistema nervioso central entre las que se incluyen la pérdida de neuronas inhibidoras, el reemplazo con nuevas neuronas aferentes excitadoras, y el establecimiento de conexiones sinápticas aberrantes [5]. Estas alteraciones llevan a un estado prolongado de sensibilización que produce un dolor post-quirúrgico intratable que no responde a la mayoría de los analgésicos [6].
A medida que se acumulan evidencias acerca del papel de la sensibilización en la prolongación del dolor postoperatorio, muchos investigadores han centrado sus trabajos en la búsqueda de métodos que no sólo tratan los síntomas a medida que aparecen, sino que buscan la prevención de su aparición con el uso de técnicas analgésicas preemptivas. Las evidencias que apoyan la analgesia preventiva han sido equívocas, una reciente revisión sistemática de la literatura demuestra que no hay efecto beneficioso [7] en tanto, otra revisión más reciente [8] demuestra un beneficio global haciendo uso de este concepto. Sin embargo, el concepto de la analgesia preemptiva ha ido más allá de la importancia de la simple reducción de los impulsos nociceptivos aferentes producidos por la incisión quirúrgica. El término analgesia preventiva [9] se introdujo para enfatizar el hecho de que la neuroplasticidad central es inducida tanto por señales nociceptivas generadas en el pre-, intra-, y postoperatorio. Así el objetivo de la analgesia preventiva es reducir la sensibilización central que proviene de señales dañinas que surgen durante todo el período peri-operatorio y no sólo de las que ocurren durante la incisión quirúrgica.
El tratamiento preemptivo debe dirigirse hacia la periferia, a lo largo de los axones sensoriales, y de las neuronas centrales. Esto puede realizarse con el uso de drogas antinflamatorias no esteroideas (NSAIDs), acetaminofén, anestésicos locales, alfa -2 agonistas (clonidina), anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina), crioterapia, y opiáceos, solos o combinados. La crioterapia es la simple aplicación de hielo en el área dolorosa. (Figura 2).
Figure 3. El trauma quirúrgico produce liberación de mediadores inflamatorios en el sitio donde se realiza la cirugía, lo que genera reducción del umbral del dolor en dicho sitio (hiperalgesia primaria) y en el tejido sano circundante (hiperalgesia secundaria). La sensibilización periférica se produce por una reducción secundaria del umbral de los terminales aferentes nociceptivos al trauma quirúrgico. La sensibilización central es un incremento dependiente de la actividad en la excitabilidad de las neuronas espinales (terminales espinales) como resultado de la exposición persistente al estímulo aferente desde las neuronas periféricas... CNS = sistema nervioso central, BK = bradikinina, PGs = prostaglandinas, y 5-HT = serotonina.
Es importante administrar estos analgésicos antes de que se desarrolle el dolor severo. Las técnicas efectivas de analgesia preventiva pueden no sólo ser útiles en la reducción del dolor agudo sino también del dolor crónico post-quirúrgico y de la discapacidad.
Esta revisión examinará la eficacia de utilizar una variedad de técnicas de analgesia preemptiva o preventiva dirigidas a reducir el dolor crónico después de la cirugía. Los cinco síndromes de dolor post-quirúrgico que son importantes clínicamente para los médicos son el síndrome de dolor regional complejo, dolor de miembro fantasma, dolor crónico del donor site, dolor post-toracotomía y síndrome de dolor post-mastectomía.
Síndrome de dolor regional complejo
Este síndrome (CRPS) es un trastorno que se caracteriza por la presencia, luego de una lesión o accidente, de dolor regional y de cambios sensoriales como alteraciones en la temperatura, color anormal de la piel, y/o edema [10]. Su inicio se asocia a la historia de un trauma (que a menudo es inocuo) o de una inmovilización.
Consensus Conference of the International Association for the Study of Pain (IASP) ha identificado dos formas de CRPS: el CRPS tipo I (antiguamente conocido como distrofia simpática refleja) y CRPS tipo II (conocida como causalgia) [12]. Los pacientes con CRPS I o CRPS II pueden tener dolor dependiente del simpático o dolor independiente del simpático. Los pacientes con CRPS pueden presentarse sólo con componentes del dolor dependiente del simpático o independiente del simpático, o es más común que tengan una combinación de ambas formas de dolor [13].
La incidencia de CRPS luego de una intervención quirúrgica es variable, y pueden haber menos reportes de los reales [14]. Aproximadamente el 20% de los pacientes con CRPS que asisten a las clínicas de dolor crónico tienen una historia de procedimientos quirúrgicos previos en el área afectada [14-16]. La mayoría de los reportes de CRPS post-quirúrgico ocurren en la población ortopédica, especialmente luego de intervenciones en las extremidades. Los estimados para diversos procedimientos incluyen 2.3% a 4% luego de una cirugía de la rodilla por artroscopía, 2.1% a 5% luego de cirugía de túnel del carpo, 13.6% después de cirugía del tobillo, 0.8% a 13% luego de una artroplastia total de la rodilla, 7% a 37% para fracturas de muñeca, y 4.5% a 40% luego de una fasciectomía por contractura de Dupuytren [14].
El uso de bloqueo del nervio regional que produce una simpatectomía preoperatorio puede ser ventajoso para aquellos pacientes con CRPS que necesitan de la cirugía. Nuestra práctica ha sido realizar un bloqueo del ganglio estelar a pacientes con CRPS a quienes se les realiza un procedimiento quirúrgico en la extremidad superior, ya sea con anestesia local o general. En un estudio retrospectivo de 100 pacientes con CRPS a los que se les realizó cirugía del miembro superior afectado, observamos una reducción en la recurrencia del CRPS cuando se le realizó el bloqueo del ganglio estelar en el preoperatorio. [17]. En este estudio, todos los signos y síntomas de CRPS desaparecieron antes de la intervención quirúrgica. Luego de terminar el procedimiento quirúrgico, a la mitad de los pacientes (n=50) se les realizó bloqueo del ganglio estelar, mientras que a la otra mitad (n=50) no se le hizo nada más. La tasa de recurrencia de CRPS durante un período de 12 meses, posteriores a la intervención quirúrgica, fue significativamente menor en aquellos que recibieron el bloqueo en el preoperatorio (n=5; 10%) comparados con los que no lo recibieron (n=36; 72%, p<0.05).
Además del bloqueo del ganglio estelar, los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente en la extremidad superior pueden beneficiarse por la simpatectomía preoperatorio realizada por un bloqueo del plexo braquial o por anestesia regional endovenosa (IVRA, siglas en inglés) con clonidina. La clonidina posee propiedades analgésicas periféricas en pacientes con dolor simpático mantenido, posiblemente porque reduce la liberación de noradrenalina desde los alfa 2 adrenoceptores presinápticos en la periferia [18]. Ya hemos mostrado previamente que la IVRA con lidocaína y el agonista alfa-2-adrenérgico, clonidina (1 µg/kg), es una efectiva técnica para manejar tanto el dolor postoperatorio agudo [19] como los síntomas de CRPS [20]. Un estudio prospectivo de cuatro técnicas anestésicas (anestesia general, IVRA con lidocaína, IVRA con lidocaína y clonidina, y bloqueo axilar) en 300 pacientes consecutivos que se sometieron a una fasciectomía por contractura de Dupuytren confirmó el efecto beneficioso de las dos últimas técnicas regionales [21]. Un número significativamente mayor de pacientes desarrolló CRPS en el postoperatorio (p<0.01) en el grupo con anestesia general (n=25; 24%) y en el grupo con IVRA con lidocaína (n=12; 25%) que en el grupo de bloqueo axilar (n=5; 5%) o con IVRA con lidocaína y clonidina (n=3; 6%).
Además de los bloqueos regionales en el peri-operatorio, el uso de agentes farmacológicos como la calcitonina, manitol, vitamina C, corticosteroides, carnitina, y ketanserin han sido sugeridos para la prevención del CRPS en el post-operatorio [14]. De interés es señalar que solo la vitamina C ha sido beneficiosa como medida prospectiva, en estudios controlados con placebo [22, 23]. La vitamina C es un antioxidante nat
es un antioxidante natural que se ha demostrado elimina los radicales hidroxilo [24] y superóxido que producen hidroxilo y otros radicales libres [25] los que pueden ser responsables de la patogénesis del CRPS. Zollinger et al. [22] evaluaron la eficiencia de la administración de 500 mg de vitamina C o de placebo diariamente por 50 días a 123 adultos con 127 fracturas de muñeca. Hubo una reducción significativa en la incidencia de CRPS en el grupo con vitamina C (7%) comparado con el grupo que recibió el placebo (22%) el seguimiento fue por 1 año (95% CI para las diferencias 2-26%). Cazeneuve et al. [23] confirmaron los beneficios de la vitamina C en un estudio prospectivo normalizado de 195 pacientes con fractura de muñeca que fueron operados. Los pacientes que recibieron vitamina C (1 g diario) por 45 días, desde el día de la fractura, tuvieron una incidencia 5 veces menor de CRPS (2.1% versus 10%, p<0.05). Esta técnica simple, segura, y barata puede tener implicaciones significativas en el desarrollo de protocolos para la prevención y manejo del CRPS.
Finalmente, el papel de las técnicas analgésicas multimodales preventivas junto con la fisioterapia y la rehabilitación indicadas luego de la intervención quirúrgica parece ser una prometedora técnica en la reducción de la incidencia del CRPS post-quirúrgico. Un estudio retrospectivo reciente con 1,200 pacientes a los que se les practicó una intervención en el ligamento crucial anterior (ACL) examinó la eficiencia de la administración de técnicas de analgesia multimodal preventiva (n=500) versus un protocolo estándar de manejo del dolor post-operatorio (n=700) [26, 27]. Los pacientes del grupo multimodal preemptivo recibieron acetaminofén 1,000 mg cada 6 horas y rofecoxib 50 mg diarios, este tratamiento se inició 48 horas antes de la intervención. Además, 30 minutos antes de la cirugía, se realizó un bloqueo del nervio femoral y una inyección intraarticular de bupicaina/clonidina/morfina. La analgesia post-operatoria incluyó acetaminofén, rofecoxib, oxicodona de liberación controlada y una bolsa para crioterapia.
En contraste, los pacientes en el grupo de analgesia postoperatoria estándar no recibieron analgésicos preemptivos, antes de la operación, sólo se les administró ibuprofeno y acetaminofén con oxicodona cuando durante el post-operatorio, cuando lo solicitaban. Todos los pacientes participaron en un protocolo de rehabilitación acelerada durante 6 meses. Este estudio reveló menos dolor (p<0.01) y mayor número de pacientes capaces de completar este protocolo de rehabilitación de 6 meses (p<0.01) entre los que recibieron el tratamiento multimodal [26]. Además, se observó una incidencia significativamente mayor de complicaciones (p<0.001) al año en el grupo con tratamiento estándar comparado con el grupo multimodal preemptivo [27]. Las complicaciones a largo plazo incluyen alta incidencia de dolor en la región anterior de la rodilla (14% versus 4%), mayor número de pacientes que necesitaron repetirse la artroscopía para realizar lisis del tejido de cicatrización (8% versus 2%), y mayor incidencia de CRPS (4% versus 1%) en el grupo con analgesia estándar que en el de analgesia preemptiva, respectivamente (p<0.01).
La ketamina está resurgiendo. Durante décadas, los anestesistas usaron ketamina para inducir la anestesia general a dosis de 2 mg/kg. Sin embargo, algunos pacientes sufrían alucinaciones y por ello se dejó de utilizar. Estamos presenciando el resurgimiento de este medicamente pero a una dosis menor. Las dosis bajas inhiben los receptores NMDA, responsables de la sensibilización central, y puede actuar sinérgicamente con muchos otros analgésicos. Un importante artículo publicado recientemente en Anesthesiology señala que dosis bajas de ketamina administradas IV en combinación con una epidural producen una reducción significativa (p<0.05), no sólo del dolor agudo, sino que elimina el dolor postoperatorio crónico hasta un año después. (Figure 4) Las alucinaciones son extremadamente raras con dosis bajas de ketamina, alrededor de 20 a 30 mg en el adulto promedio. Además, el riesgo de alucinaciones disminuye con el uso repetido de la ketamina.
Figure 4. Esquema que muestra los sitios de acción de la ketamina. El estudio realizado por Lavand'homme et al. muestra que dosis bajas por vía IV de ketamina junto con una epidural producen una reducción significativa del dolor agudo y reducen el dolor crónico postoperatorio un año después. (Lavand’homme P, DeKock M, Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventative analgesia in patients undergoing major digestive surgery. Anesthesiology 2005;103:813-20)
El CRPS crónico intratable se asocia a menudo con depresión severa. Un estudio aleatorio reciente donde se usó la infusión de bajas dosis de ketamina durante 40 minutos demostró una respuesta rápida y prolongada en el tratamiento de la depresión severa. [96] Los autores realizan el siguiente comentario:
“Hasta donde sabemos, nunca ha existido un reporte de ninguna otra droga o tratamiento somático (es decir, deprivación del sueño, hormona liberadora de tirotrofina, antidepresivo, dexametasona, o tratamiento con electroshock) que produzca una respuesta tan dramática y prolongada con una sola administración.”
Otro estudio reciente, realizado en Alemania, sugiere que puede existir un lugar para el uso de altas dosis de ketamina en el tratamiento del CRPS severo refractario al tratamiento. [97, 98] Hoy en día, se han tratado 30 pacientes. El tratamiento se inicia con la inyección en bolo de ketamina (0.5 mg/kg) y midazolam (2.5-5 mg) hasta alcanzar una sedación profunda. Los pacientes se intuban y el tratamiento se mantiene con infusión de ketamina (3-7 mg/kg/h) y midazolam (0.15-0.3 mg/kg/h) durante cinco días. Durante el quinto días las infusiones son lentamente reguladas.
Hasta ahora, nueve de los 30 pacientes han experimentado remisión completa y permanente de sus síntomas que antes eran intolerables. Los restantes 21 pacientes, todos han tenido al menos una remisión parcial, siete estaban totalmente libres de dolor por seis a siete meses, luego de los cuales el dolor retornó lentamente. Diez de los pacientes están siendo tratados ahora con dosis subanestésicas de ketamina en un intento de repetir la respuesta inicial. Los efectos secundarios han sido mínimos.
Clic para ver un informe de la CNN sobre el coma con ketamina
Conclusión
El desarrollo de dolor crónico después de una intervención quirúrgica continúa siendo una importante causa de morbilidad luego de una serie de procedimientos quirúrgicos. A pesar de su prevalecía, nuestro conocimiento sobre el dolor crónico en el post-operatorio y los medios potenciales para reducir el riesgo son deficientes. Es necesario clasificar estos síndromes de dolor crónico de acuerdo con los síntomas y los mecanismos y debe ponerse mayor énfasis en prevenir su desarrollo. Las técnicas de analgesia preventiva pueden jugar un importante papel en la reducción de la incidencia de ciertos síndromes de dolor crónico post-quirúrgico. Se ha sugerido que el tratamiento efectivo del dolor agudo, particularmente cuando se acompaña de un elemento neuropático, puede prevenir el desarrollo de los síndromes de dolor crónico post-quirúrgico [95]. La reducción del dolor crónico puede atribuirse a un efecto analgésico preventivo en el que una reducción en la neuroplasticidad de la médula espinal deriva de la temprana reducción del nocivo impulso aferente perioperatorio asociado a la intervención quirúrgica. Si el momento de la intervención analgésica en el período perioperatorio interviene o no en el momento crítico de este rompecabezas, el valor que tiene el control agresivo y abarcador del dolor para pacientes que se someten a una cirugía no debe subestimarse. Con el propósito de prevenir de modo efectivo el desarrollo de la neuroplasticidad central es necesario administrar analgésicos durante los períodos pre-, intra- y post-operatorios.
Además, hemos aprendido de los estudios del dolor post-toracotomía que el bloqueo regional por si solo puede ser insuficiente para alcanzar el alivio completo del dolor y evitar la sensibilización central. Un régimen analgésico multimodal utilizando bloqueos regionales, NSAIDs, y otros analgésicos de acción central y periférica administrados durante todo el período peri-operatorio puede que sea la mejor y más eficaz estrategia. En otras palabras, el aplicar “intervenciones de analgesia multimodal intensivas y prolongadas” [7] puede servir para aislar las vías neurales susceptibles del barraje continuo de impulsos nociceptivo a largo plazo, produciendo un mejor comfort a nuestros pacientes y posiblemente una reducción del dolor crónico. Son necesarios en el futuro ensayos controlados aleatorizados a gran escala para validar el uso de técnicas analgésicas multimodales preventivas para la reducción de los síndromes de dolor crónico post-quirúrgico.
