| EMPLOI DES OPIACÉS (NARCOTIQUES) CHEZ LES ENFANTS
 Dr. Kirkpatrick:
Nous allons nous tourner vers notre sujet final, un sujet très important, il s'agit de l'emploi des opiacés chez les enfants.
Bon, pour cela, nous avons vraiment… nous avons fait vraiment venir des gens formidables, très formidables, ici. Nous avons le Dr Alyssa Lebel de l'École de Médecine d'Harvard. Le détail qui la fait unique est qu'elle a collaboré avec quelques-uns d'entre ces gens formidables qui sont spécialistes en traitement de la douleur. Par exemple, elle a travaillé avec le Dr Schwartzman pendant un certain temps et ils ont fait un essai remarquable sur la répartition des modes de la DSR. En ce moment, elle travaille avec un autre savant exceptionnel dans le domaine de la douleur, particulièrement chez les enfants, le Dr Charles Berde. Elle fait quelques recherches très importantes sur la DSR chez les enfants. Le Dr Lebel est principalement un neurologiste, mais elle est dans le Département d'anesthésie dû à sa compétence extraordinaire y compris la pharmacologie et ainsi de suite dans le domaine du Traitement de la douleur. Hein, Dr LeBel?
Dr. Alyssa LeBel:
Allô
Dr. Kirkpatrick:
Allô! Partagez un peu de votre vaste expérience avec nous, je sais qu'elle est très vaste, partagez votre expérience avec nous sur la question de l'emploi des opiacés chez les enfants qui souffrent une douleur chronique, s'il vous plaît.
Dr. LeBel:
Merci beaucoup de cette aimable présentation, et je voudrais remercier tous nos collègues et l'équipe qui a organisé cette conférence pour ces excellentes présentations. Beaucoup de ces sujets sont, évidemment, applicables à la version pédiatrique, mais je voudrais parler de la douleur pédiatrique en ce qui concerne les aspects spéciaux qui sont présents dans ce groupe.
 Pour commencer, je voudrais montrer une photo de l'une de nos patients qui, quoique la photo ne le montre pas bien, avait ses membres inférieurs compromis à sa première présentation, et bien sûr le membre affecté dans cette photo en ce moment est au côté droit.
Puisque nous avons discuté autant de questions jusqu'à maintenant, allons brièvement examiner la définition de SDRC encore une fois. Le SDRC ou syndrome douloureux régional complexe est défini par des phénomènes cliniques. La pathophysiologie spécifique de ce trouble reste encore à élucider, mais la Neuro Science est très prometteuse. De multiples mécanismes et niveaux de transmission de la douleur, ainsi que des systèmes de modulation de la douleur, étant probablement impliqués, vont recevoir nombreuses stratégies de traitement de notre arsenal.
Les caractéristiques cliniques, associées au SDRC, sont brièvement les suivantes: douleur neuropathologique, régulation anormale du flux sanguin, œdème, changements trophiques de la peau et appendisses, ainsi que troubles des mouvements actifs et passifs qui ont été très bien décrits par le Dr Schwartzman.
Dans la population pédiatrique, il y a aussi des caractéristiques épidémiologiques spécifiques. L'épidémiologie du SDRC, aussi bien que d'autres syndromes de douleur chronique chez les enfants, n'est pas encore malheureusement bien documentée. Je vais attirer votre attention sur un exposé du Dr Robert Wilder, de la Clinique Mayo, qui a rapporté plus de 395 cas dans la littérature à partir de 1996:
Dans l'Hôpital pédiatrique à Boston, nous recevons près de deux malades âgés de moins de 18 ans par semaine, et généralement le traitement conventionnel de ces patients échoue. Dans cette présentation pédiatrique, la caractéristique distinctive est d'abord qu'elle est très rare avant l'âge de 6 ans. L'âge de présentation le plus fréquent est de 10 à 12 ans, et elle poursuit jusqu'à la fin de la puberté.
Dans la population pédiatrique par opposition aux adultes, les membres inférieurs sont plus souvent affectés que les membres supérieurs. En réalité, dans notre collection de données, ici dans cette institution, nous avons trouvé un rapport de 6 à 8 sur 1 de membres inférieurs compromis par rapport aux membres supérieurs. Les filles sont affectées 6 fois plus souvent que les garçons. Les signes et les symptômes se répandent souvent d'un membre à un autre, et dans la population pédiatrique, ces atteintes associées à d'autres changements physiologiques dans les caractéristiques cliniques qui définissent l'entité, sont souvent récurrentes. Dans chaque accès après le premier, la présentation est d'habitude beaucoup moins sévère, plus brève et rapidement traitée par nos stratégies de traitement actuelles.
La résolution dans la population pédiatrique est beaucoup plus rapide et solide avec la thérapie physique, l'intervention de la médecine comportementale, le traitement de la médecine cognitive et comportementale, et parfois l'addition d'un stimulateur nerveux transcutané. Et dans cette population, le pronostic est beaucoup plus favorable malgré la durée des signes et symptômes. Donc, bien que le patient pédiatrique puisse présenter ce diagnostic pendant une période plus longue, la durée de son trouble est souvent moins longue que chez l'adulte. Il a une maladie moins sévère qui est traitée plus facilement.
Bon, revenons aux opiacés. Nous utilisons facilement les opiacés dans la population pédiatrique, notamment pour la douleur somatique et du cancer, et nous devons individualiser, de même que dans la population adulte, leur emploi pour les problèmes de douleurs non malignes. Comme le Dr Kiefer a dit, vous savez que les données des recherches sont très limitées pour l'emploi des opiacés contre la douleur non maligne en général, et c'est spécialement certain pour la population pédiatrique. Nous avons pas mal d'anecdotes et beaucoup d'expérience avec l'administration des opiacés par voie épidurale. Quelques emplois efficaces d'opiacés, quelques exemples chez les patients avec SDRC incluent: Lorsque nous utilisons nos doses opiacées en même temps qu'une thérapie physique, sachant que la thérapie physique est encore l'étalon or du traitement chez ces patients, et lorsque nous utilisons des traitements courts d'opiacés remboursés suivi d'une diminution progressive quand il y a une atteinte sévère dans cette population pédiatrique.
Le rôle des opiacés dans le SDRC est quelque peu restreint et dans la population pédiatrique, spécialement là où une approche détaillée est nécessaire et les indications pour la famille ainsi que pour le patient sont prises, nous avons besoin d'utiliser des opiacés dans une approche multidisciplinaire pour traiter la douleur.
Sur le plan de la pharmacologie des opiacés, leur pharmacologie est très similaire à celle des adultes, de même que les effets secondaires sont décrits par le Dr Kiefer. Et la pharmacologie est similaire pour les patients pédiatriques qui sont des nouveau-nés à terme âgés de 3 à 6 mois environ. Alors, notre seul souci dans l'ajustement de la pharmacologie des opiacés est concerné aux prématurés dans leur première année de vie et dans leurs premiers 28 jours.
Je voudrais dire maintenant que le traitement opiacé n'est pas la thérapie principale pour la douleur neuropathologique chronique chez les enfants. Le Dr Kiefer et le Dr Kirkpatrick ont bien souligné que les antagonistes du récepteur de NMDA sont devenus un champ de recherche très important et un essai clinique accru. Dans la population pédiatrique, nous utilisons également ces thérapies non opiacées, comprenant les bloquants à chaîne ionique ; un autre champ de recherche très important est les bloquants à chaîne sodique, tels que les agents anti-épileptiforme Trileptal et Neurontin ; et les agents à chaîne calcique du type N, lesquels incluent aussi Neurontin, ainsi que les bloquants du récepteur de NMDA qui sont principalement les antagonistes du glutamate, tels que la kétamine et le dextrométhorphane.
Il y a un certain travail qui aborde les agonistes spécifiques du récepteur opiacé, mais c'est encore très tôt. En examinant ces récepteurs… tel que le Dr Savage a fait, elle a présenté les récepteurs en termes des agents récepteurs kappa par opposition aux agents récepteurs mu. La clonidine, un adjuvant adrénergique a-2 pour le traitement de la douleur, est souvent utilisée en combinaison avec nos opiacés soit par voie épidurale soit par voie orale, elle nous permet d'utiliser beaucoup moins d'opiacés avec moins d'effets secondaires. Et les antagonistes médiateurs de l'inflammation, ce truc qui s'oppose aux cytokines, tels que le facteur alpha de nécrose anti-tumorale, lequel est utilisé pour traiter les conditions inflammatoires chez les adultes, pourraient être considérés une grande promesse pour l'inflammation neurogène du SDRC.
J'ai voulu mentionner ensuite une recherche qui a été d'abord réalisée par le Dr Berde et après par le Dr Wilder, et encore une fois en 1992, concernant l'infusion épidurale des opiacés et l'anesthésie locale. Et cette étude particulière dont je voudrais parler, qui a eu lieu en 1992, a examiné les infusions combinées, par voie épidurale lombaire, parce que rappelez-vous que notre population a des cathéters logés surtout dans les membres inférieurs ou dans le sympathique paravertébral, dans un groupe de patients qui avait une douleur persistante malgré une thérapie physique ambulatoire considérable et une thérapie cognitive et comportementale. Et un sous-groupe pendant cette étude a présenté un phénomène très intéressant qui montre quelque peu un substrat neural unique chez les patients pédiatriques par opposition aux adultes, au moins quand il a été rapporté. Mais il y a eu un changement marqué à droite dans les courbes de réponse aux doses de l'anesthésie locale épidurale et rachidienne. Il y a eu des patients qui ont eu besoin d'un anesthésique local à très hautes doses jusqu'à atteindre un certain soulagement de la douleur ou un niveau où l'on pourrait attendre un block spinal complet, mais ils ont atteint à peine un petit peu de soulagement de la douleur. Et ça c'est une observation très intéressante et quelque chose que nous avons continué à explorer chez les patients pédiatriques.
Un sous-groupe a rapporté une douleur malgré le block sensoriel, moteur et sympathique atteint, encourageant nos collègues à indiquer un diagnostic supratentoriel, lequel pourrait être en partie vrai, mais la douleur est un système très réparti, et il y a des aspects supratentoriels de la douleur qui créent une vraie perception de la douleur, et certainement les études de MRI fonctionnel l'ont fait connaître récemment. Alors, les blocks sympathiques en général, contrairement à ce que la littérature dit pour les adultes, semblent apporter moins de bénéfices pour le SDRC pédiatrique à cause en partie de quelques-uns de ces phénomènes, mais il y a un sous-groupe de patients, étant encore sous ce régime de traitement, qui profitent de l'analgésie spinale plutôt comme un tremplin pour augmenter leur participation à la rééducation fonctionnelle, la thérapie physique et les thérapies cognitives et comportementales.
Le traitement de rééducation continue à être la pierre angulaire de la thérapie, et je pense que c'est le cas aussi pour les adultes. Il y a une étude de l'Hôpital pédiatrique, publié dans Journal of Pediatrics en 1992, qui a examiné l'emploi du traitement de rééducation dans cette population. La thérapie physique, 1 contre 3 fois par semaine, avec la thérapie cognitive comportementale, 1 fois par semaine pendant 6 semaines, a été proposée. Et voici la comparaison. Vingt-huit patients ont achevé le protocole, et les mesures qui ont été examinées pour évaluer l'efficacité ont été les suivantes: l'indice de douleur, la démarche, la montée des escaliers, les tests psychologiques, les examens autonomes régionaux et systémiques, et les tests de la quantité sensorielle examinant la fonction des petites fibres.
Dans les résultats de tous les deux groupes, la thérapie physique une fois par semaine aussi bien que la thérapie physique trois fois par semaine ont montré une amélioration supérieure à 50% dans les indices analogues de douleur. Il y a eu une amélioration de la démarche et de la montée des escaliers, et la plupart de patients ont quitté leurs appareils d'assistance pendant 6 semaines, étant une réponse excellente à la thérapie de rééducation.
 Cependant, dans la population pédiatrique, nous maintenons encore le dogme que les objectifs principaux du traitement sont d'éviter l'atrophie et de restaurer la fonction ; que les patients doivent embrasser nécessairement le traitement de rééducation fonctionnelle avant tout, et que les interventions analgésiques, les injections épidurales des médications, encore moins utilisées dans notre population, et les blocks nerveux, ne sont en réalité que des adjuvants permettant au patient d'éprouver activement un programme de rééducation fonctionnelle avec la meilleure aptitude qu'il peut avoir.
Et de cette façon, en tenant cette discussion quand nous retrouvons nos patients en clinique, généralement nous nous asseyons et donnons notre avis à la famille, et nous essayons de leur expliquer que la douleur neuropathologique n'est pas une douleur protectrice, mais une douleur qui parfois ne signifie pas qu'ils doivent arrêter leur activité fonctionnelle. Ainsi, nous renseignons nos patients et leurs parents sur la douleur neuropathologique, en disant que la douleur ordinaire c'est celle que vous sentez quand les nerfs normaux envoient des messages depuis les tissus corporels gonflés ou compromis, et que la douleur neuropathologique est causée en réalité par des messages anormaux envoyés par le nerf, même après la guérison des tissus.
Nous expliquons les problèmes de l'élasticité du système nerveux. Nous validons la douleur des patients comme véritable, mais l'information récemment reçue sur le centre le plus rostral, le cortex, est fausse ; les personnes avec une douleur neuropathologique ne sont pas folles, mais la thérapie cognitive et comportementale fait partie de la rééducation fonctionnelle, et ce traitement de la douleur neuropathologique exige un travail avec la douleur et une re-programmation des nerfs pour qu'ils envoient les messages d'une manière adéquate.
Parfois, c'est un message très difficile à comprendre, mais nous soulignons toujours, concernant la population pédiatrique, que le pronostic pour le syndrome douloureux régional chronique chez les enfants est généralement bon. Et la seule chose que nous espérons est que ce traitement opiacé, quand il est adéquatement utilisé dans la population, est un bref adjuvant, de même que d'autres thérapies adjuvantes pour la plupart des enfants atteints par ce syndrome névralgique. Merci. Cliquer ici pour les références du Dr Lebel
Dr. Kirkpatrick:
Merci beaucoup, Dr Lebel. Je crois que ce que vous avez fait en réalité est de nous aider à placer tout le problème de la douleur chronique dans une perspective beaucoup, beaucoup plus large, en examinant les multiples modalités de traitement pour ces patients.
 Nous avons beaucoup de chance d'avoir avec nous aujourd'hui depuis un endroit lointain, à l'Université John Hopkins, le Dr Sabine Kost-Byerly. Le Dr Kost-Byerly a probablement été l'une des meilleurs en enfants atteints par les syndromes de douleur chronique, particulièrement les patients avec dystrophie sympathique réflexe. Et je lui ai demandé de se joindre à nous aujourd'hui parce que, je crois que nous voulons en réalité nous assurer que nous allons explorer toutes les options de traitement possibles, et que nous allons examiner dans quelle partie les opiacés s'intègrent-ils… au grand tableau. Et je pense que si nous pouvons comprendre les enfants, lesquels sont le défi le plus grand, avec tous les problèmes qu'ils ont du point de vue émotionnel et ainsi de suite, je crois que les adultes, c'est du gâteau, n'est-ce pas. Dr Kost-Byerly?
Dr. Kost-Byerly:
Oui ! D'abord, je voudrais vous remercier de cette occasion merveilleuse de participer à ce symposium. Je pense que c'est un nouvel outil passionnant et je crois que c'est quelque chose qui doit être encore plus explorée dans l'avenir.
J'ai écouté attentivement la présentation du Dr Lebel et je suis fort d'accord avec elle. Je pense que les patients que j'ai vus à Boston sont similaires à ceux que nous avons vus ici. C'est un Centre médical des soins tertiaires, c'est-à-dire que la plupart des patients que je verrais en clinique ou pour une thérapie à l'hôpital sont plutôt complexes et dont leur thérapie peut avoir échoué dans d'autres endroits.
Nous utilisons une approche multidisciplinaire dans le traitement de la DSR. Les outils principaux sont, comme le Dr Lebel l'a bien dit, la thérapie physique et l'intervention comportementale, et elles conduisent à une amélioration dans la plupart des patients. Nous utilisons les opiacés comme adjuvants de la thérapie, non pas cependant dans la première intervention pharmacologique, mais généralement dans la troisième, la quatrième ou la cinquième.
Je trouve qu'il y a essentiellement trois formes de traitement opiacé. Probablement, la forme la plus fréquemment et irrégulièrement utilisée consiste à faciliter la thérapie physique ou à traiter les augmentations aiguës de la douleur à cause d'autres activités de la journée. Nous utilisons, chez certains patients, les opiacés à action lente la nuit s'ils rapportent qu'ils ne peuvent pas dormir à cause de la douleur. Ce n'est pas un somnifère, mais c'est une légère stimulation du sommeil ou une légère… ils se réveillent en pleine nuit à cause de la douleur, et nous essayons alors de les traiter avec un opiacé à action lente pour voir si ceci peut l'améliorer.
Finalement, il y a un traitement vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Ça c'est en réalité dans un tout petit sous-groupe de patients. Dans cette population, le but est d'augmenter l'activité fonctionnelle et la qualité de la vie. Pour un enfant cela signifie généralement qu'il pourra retourner à l'école, participer aux activités avec ses pairs, ceci doit être le but. Lorsque les opiacés sont utilisés vingt-quatre heures sur vingt-quatre, le traitement doit être donc réévalué régulièrement, tous les quelques mois, pour contrôler la véritable nécessité et les effets. Comme je vous ai déjà dit, ça c'est dans un petit sous-groupe.
Pour mes patients hospitalisés, ce n'est pas rare, parce que beaucoup d'entre eux ont une douleur sévère, hésitent à participer aux programmes de thérapie physique. Alors, ce n'est pas rare que nous utilisions une infusion péridurale, telle qu'un cathéter épidural lombaire avec anesthésie locale et opiacée, et essayions d'apaiser quelques craintes de ce patient pour qu'il participe à la thérapie physique plus facilement et soit un peu plus disposé à faire ça.
Il y a un détail qui n'a pas été mentionné par les orateurs qui m'ont précédé, mais je crois que c'est important pour la population pédiatrique. J'hésite un peu à proposer la thérapie opiacée à long terme chez les jeunes adolescents, non pas nécessairement de peur d'une tolérance ou une dépendance, lesquelles sont bien rares dans cette population, mais des effets à long terme des opiacés sur un organisme en développement. La thérapie opiacée, comme le Dr Kiefer a dit depuis l'Allemagne, peut causer des effets endocriniens anormaux et peut entraîner un hypogonadisme, ainsi que la réduction des niveaux de testostérone et d'œstrogène. En réalité, nous ne connaissons pas encore qu'est-ce que ça signifie pour un adolescent, un enfant allant vers la puberté. Alors, il y a aussi le risque d'ostéoporose ou de changements d'humeur ou combien ça peut influer sur le système immunologique… En réalité, il y a encore beaucoup de questions, alors je pense que j'hésiterais à proposer une thérapie opiacée à long terme à un patient adolescent.
Voilà ce que je devais ajouter à ce sujet.
Dr. Kirkpatrick:
Merci beaucoup, Dr Kost-Byerly. Je sais qu'il n'a rien d'autre à faire qu'essayer de naviguer à travers ça, à travers toutes les modalités de traitement qui sont disponibles, spécialement pour les enfants. Maintenant, je voudrais demander au Dr Lebel de rester là, s'il vous plaît… Dr Lebel, pourriez-vous rester là, s'il vous plaît?
Dr. LeBel:
Oui!
Dr. Kirkpatrick:
Parce que je vais revenir à vous dans quelques seconds.
MESSAGES SPÉCIAUX Maintenant, je voudrais aller droit au but et essayer de faire ensemble, commencer à faire ensemble, à élaborer ce qui s'appelle les " Messages spéciaux"
Et ce que je veux faire, je suppose, tout d'abord, est d'approfondir ce sujet. Alors, j'ai pris quelques notes au cours des présentations et voilà ce que j'en ai sorti, et ensuite je vais inviter chacun de nos orateurs à dire quelque chose de plus.
D'abord, la thérapie opiacée doit être envisagée pour soulager n'importe qui d'une douleur de modérée à sévère. Il n'y aucune évidence démontrant qu'une certaine caractéristique chez un patient donné est un indicatif de résistance totale aux effets analgésiques des opiacés. Mais, dans tous les cas le médecin doit évaluer soigneusement les facteurs qui influenceraient la thérapie opiacée plutôt rapidement que lentement, après avoir essayé d'autres modalités de traitement. Nous avons écouté les beaux exposés du Dr Lebel et du Dr Kost-Byerly à propos de ça, comment elles ont essayé de naviguer pour placer, mettre en position les opiacés dans un contexte clinique approprié.
Point numéro 2 (deux). La thérapie opiacée n'est pas facile, et vos avez dit (Dr Kirkpatrick parlant avec le Dr Marsha Brown) que ce n'est pas facile, c'est très difficile. Qu'est-ce qu'il faut en réalité ? Il faut commencer avec une évaluation exhaustive du patient, laquelle doit comprendre un examen du problème de l'addition potentielle, du comportement aberrant et ainsi de suite. Il faut une certaine connaissance sur les effets indésirables des opiacés, et nous devons connaître la médecine de l'addiction, ça c'est important. Nous devons avoir certaines habilités, certaine expérience afin de chercher la méthode la plus efficace pour ces patients.
On a mentionné la documentation, l'importance de la documentation… Le Dr Savage l'a mentionnée ; Dr Brown, vous avez mentionné ça comme quelque chose d'important, très important… les contrats avec les patients.
La communication, très importante. La communication avec le patient, la communication avec le médecin de soins primaires. En tant que spécialistes en douleur, nous dépendons d'eux pour soigner ces patients. Nous devons prendre leurs préférences en considération, leurs ressources, et ainsi comment est-ce que nous allons faire ça ? Nous devons les instruire… ça c'est notre tâche. Nous devons le faire. Et bien sûr, le patient ne peut pas prendre une bonne décision s'il n'est pas bien informé sur quelques problèmes potentiels dont nous avons déjà parlé… Comme le Dr Kost-Byerly a bien signalé, et qu'est-ce qu'il y a à propos des effets à long terme sur l'axe pituitaire chez les enfants ? Alors, toutes ces choses sont importantes.
Un troisième point qui, je crois, doit être indiqué ici, c'est que, quoiqu'il n'y ait personne qui est résistant à la thérapie chronique par opiacés, la thérapie opiacée peut dévoiler les problèmes. Nous avons parlé en détails sur ces choses : effets secondaires intolérables, effets secondaires sans traitement, accoutumance. Nous avons discuté l'importance d'être conscient du problème, le problème potentiel de la pseudo-addiction.
Et nous avons aussi dit que tous les opiacés ne sont pas la même chose : en réalité, la méthadone est bien différente des autres opiacés ; le fentanyl transdermique : il y a certains patients pour lesquels cette drogue a été une aubaine avec patchs de 400 mcg qu'il faut changer tous les deux à trois jours, quand il faut leur rendre fonctionnels. Alors, ils n'ont pas de correspondance et ça c'est une chose, bien sûr, sur laquelle le Dr Kiefer nous a bien attiré l'attention.
Le Dr Savage à Dartmouth a signalé les bénéfices potentiels des opiacés à action lente et le fait d'avoir un début lent et moins de risque de flash, cette danse avec la médecine, et bien sûr c'est un peu plus facile de se conformer à cette situation. Mais je crois qu'on a pu remarquer que ça c'est très important, il n'y a presque pas d'absolus ; chaque patient est un individu. Un opiacé à action immédiate sur une base chronique pour une douleur chronique serait peut-être plus approprié chez certains patients.
Bon, je sais en réalité ce que l'auditoire veut nous écouter dire aujourd'hui, en réalité je crois ça, si j'étais assis là, voilà ce que je voudrais savoir : Comment utiliser ces opiacés, particulièrement les opiacés à action lente ? Alors, je vais souligner très rapidement ici ce que je pense… à quoi est-ce qu'une carte routière pourrait ressembler, et je vous invite tous à faire des commentaires sur cela.
 Je vous suggérerais peut-être de commencer une thérapie par opiacé à action lente à laquelle vous pourriez augmenter sa dose jusqu'à éprouver un soulagement adéquat de la douleur ou des effets secondaires difficiles à traiter. Je vous suggérerais d'augmenter la dose de 25% à 100% tous les deux à quatre jours. Il n'y a aucune dose maximale ! Il n'y a aucune dose maximale pour ces médications. Je crois que ça c'est un concept très important. Vous augmentez la dose jusqu'à ce que vous soyez limité par la toxicité ou par l'un des ces autres problèmes relatifs à la médecine d'addiction limitant votre prescription.
Maintenant, je voudrais que nos orateurs donnent leurs Messages spéciaux et je voudrais que ce soit le Dr Kiefer qui commence. Est-ce que vous êtes encore avez nous, en Allemagne?
Dr. Kiefer:
Oui. Je suis encore avec vous.
Dr. Kirkpatrick:
Alors, dites-moi quel message pensez- vous doit être donné dans cette conférence.
 Dr. Kiefer:
D'accord. Nous pensons que le message doit être que personne ne doit refuser les opiacés si le patient a besoin d'un traitement opiacé. Cependant, nous voudrions insister sur l'importance capitale de montrer que le traitement opiacé pour un patient individuel aboutit à un bénéfice net, cela signifie une amélioration significative de la douleur pour le patient. Je voudrais aussi préciser que ni le médecin ni le patient doivent craindre les effets secondaires. Nous pourrions signaler que la thérapie opiacée doit être suivie de très près et le médecin doit surveiller ces effets secondaires et les traiter suffisamment, précocement et avant tout.
Et notre dernière observation est que toutes les parties impliquées doivent être poussées à travailler dans l'apport d'évidences suffisantes pour effectuer des études scientifiques qui finalement vont fournir quelque évidence de haute qualité au traitement par opiacés de la douleur neuropathologique et spécifiquement du SDRC. Merci beaucoup.
Dr. Kirkpatrick:
Merci beaucoup, Dr Kiefer. Dr Butler?
Dr. Butler:
Oui.
Dr. Kirkpatrick:
Soyez bienvenu encore une fois!
Dr. Butler:
Merci beaucoup.
Dr. Kirkpatrick:
Êtes-vous sorti à naviguer pendant que nous parlions ou avez-vous écouté notre discussion?
Dr. Butler:
Oh, non, non ! J'ai écouté la discussion, très intéressante.
Dr. Kirkpatrick:
D'accord, très bien! Bon, écoutez, donnez-nous votre avis, donnez-nous votre message, s'il vous plaît.
 Dr. Butler:
Bon, je pense que si nous réfléchissons à l'emploi des opiaces pour le syndrome douloureux complexe, il faut penser à deux usages. Le premier, c'est un usage aigu pour faciliter la thérapie, et ça c'est probablement le meilleur usage. Le deuxième, c'est un usage chronique à long terme quand les thérapies n'ont pas été très utiles. Je suis un peu plus conservateur que vous quant à l'emploi des opiacés. À mon avis, vos Messages spéciaux ressemblent à ceux de la douleur chez les patients atteints de cancer, et mon expérience pendant ce temps est que nous avons toujours reçu des patients sous un traitement par opiacés à haute dose avec des problèmes, et nous avons dû nous en occuper. Et beaucoup d'entre eux en désintoxication étaient significativement mieux que ceux qui étaient sous des opiacés à haute dose, alors vous devez faire attention à la manière d'utiliser les opiacés à haute dose.
Une autre idée est que si vous allez vous embarquer dans les opiacés, spécialement les opiacés à haute dose pour un traitement à long terme, vous devrez alors épouser ce patient parce qu'aucun autre praticien ne va s'en occuper. Et alors, vous ne devez pas penser seulement à ce qui va se passer la semaine prochaine ou le mois prochain, mais pendant les cinq ans qui suivent. Donc, vous devez avoir un plan aussi bien à court terme qu'à long terme. Mais, c'est une conférence extraordinaire, et j'ai pris pas mal d'informations très bonnes des présentations et merci beaucoup pour m'avoir convoqué.
Dr. Kirkpatrick:
Dr Butler, merci beaucoup de nous avoir permis de perturber vos vacances. Pendant que vous étiez en train de parler, quelques-uns de vos commentaires ont très fortement retenti parmi les membres de notre panel dans la salle, alors je vais leur demander de réfléchir un petit peu sur… notamment sur le mariage avec les patients. Ils ont fait un léger signe de tête affirmatif ici. Dr Brown, quel est votre message?
 Dr. Brown:
Bon, je pense que j'en ai plusieurs. L'un est évident, la communication. Je pense que nous devons enregistrer une bonne histoire et examiner une addiction potentielle, parce que quelques-uns de nos patients vont très bien sous des opiacés à haute dose et ils n'ont pas cette addiction potentielle. L'autre concerne ceux que vous épouserez vraiment et qui augmenteront leur dose et finalement, quelques-uns d'entre eux mouront malheureusement à cause de ça, donc il faut toujours, de nouveau, évaluer les problèmes, c'est mon avis en ce qui concerne l'accoutumance. C'est vraiment… Je conseille tous mes patients qui sont en train de se rétablir, en cas de douleur chronique, de me laisser parler avec leur médecin traitant pour nous communiquer et de lui expliquer ce qui se passe et d'envisager tout ensemble un plan, parce que nous ne voudrions pas qu'ils aient mal.
Dr. Kirkpatrick:
Attendez un second, Dr Wilson. Je vais revenir au Dr Savage pour donner suite à ce sujet, et après je vais revenir à vous pour vous poser une ou deux questions. Dr Savage?
Dr. Savage:
Oui.
Dr. Kirkpatrick:
Vous avez écouté quelques-uns de ces commentaires, dites-nous qu'en pensez-vous ? Quel message voudriez-vous envoyer à l'auditoire?
 Dr. Savage:
Bon, je vous donnerai mes messages spéciaux à partir des points que j'ai demandés d'inclure, la dépendance et l'abus. Alors, mes messages spéciaux seraient d'abord que nous considérons aussi bien la douleur associée à la DSR/SDRC que l'addiction comme des conditions médicales, lesquelles peuvent causer beaucoup de souffrance, et nous devons suivre de très près chacune d'entre elles. Nous devons traiter la douleur d'une manière agressive et plus souvent, c'est-à-dire, une approche interdisciplinaire, à l'aide des approches cognitives/comportementales, une thérapie physique, peut-être des procédures opératoires et toute une variété de médications. Mais quand les opiacés sont utilisés, nous devons prêter attention à la possibilité ou risque d'addition ; il faut surveiller les patients, non seulement leur douleur, mais leur niveau de fonction, leur humeur, leur sommeil, pour nous assurer que les médications les soulagent et améliorent leur qualité de la vie, et déceler opportunément l'abus ou la dépendance parce qu'ils sont des problèmes qui risquent la vie, les découvrir opportunément s'ils sont présents. Si nous devons continuer la thérapie opiacée chez quelqu'un qui développe une addition, nous devons nous associer à quelqu'un qui connaît la toxicomanie, travailler ensemble pour aider ce patient à soulager sa douleur, et surveiller leur rétablissement ou les aider à l'atteindre.
Un petit commentaire final. Je suis d'accord avec vous d'augmenter la dose opiacée de 25% à 100% si vous titrez d'une manière agressive, si c'est approprié de titrer agressivement, pour la plupart des opiacés, mais je serais très prudente au titrage de la méthadone pour obtenir un état stable de la méthadone, alors nous devons titrer un peu plus lentement. Merci beaucoup.
Dr. Kirkpatrick:
Merci beaucoup, Dr Savage. Dr Wilson, quel est votre message spécial d'aujourd'hui?
 Dr. Wilson:
Bon, le message spécial, je pense qu'il faut faire comme nous sommes en train de faire. Plus d'éducation à tous les niveaux. Je pense que l'éducation est d'importance capitale parce que l'une des raisons de notre mariage avec beaucoup de patients est que les médecins de soins primaires ne sont pas à leur aise. Je veux dire, cela se doit en partie à la manque de connaissances appropriées sur les opiacés, et à vrai dire, ils ne doivent pas faire des choses dont ils ne sont pas bien informés, préparés et prêts à faire. Mais, je pense que c'est très important qu'ils prennent le message que nous renseignons les médecins de soins primaires et que nous pouvons travailler ensemble, de cette façon nos cliniciens ne seraient pas si occupés avec tant de patients que nous avons réussis à stabiliser, et tout ce que nous pouvons faire pour toutes ces personnes est justement de continuer à prescrire et à poursuivre les prescriptions tous les 30 jours. Et alors, si nous avons assez de chance qu'ils les rapportent, et puis si les médecins de soins primaires ne sont pas instruits au sujet des opiacés, dans peu de temps le patient reviendra à nous plein de problèmes.
Dr. Kirkpatrick:
C'est ça, c'est ça. Bon, il semble que tout le monde se fait écho de ça aussi. Dr Lebel?
Dr. LeBel:
Oui.
Dr. Kirkpatrick:
Dites-nous qu'en pensez-vous, particulièrement en ce qui concerne la population pédiatrique.
 Dr. LeBel:
Bon, je pense que les enfants, comme l'on a déjà souligné, c'est une population qui a un pronostic généralement favorable, et par conséquent, les opiacés en tant que traitement pour ce groupe, s'ajustent plus à l'emploi aigu du Dr Butler pour faciliter la rééducation fonctionnelle dans toutes les sens, aussi bien chez les patients hospitalisés que chez les patients en consultation, et ce sont d'habitude des traitements courts et non pas à long terme, sauf dans des cas très, très rares. Je voudrais préciser que grâce au pronostic favorable des patients pédiatriques, nous avons l'occasion de les traiter opportunément et efficacement, poussant en avant les stratégies de rééducation, traitant adéquatement la douleur pour permettre à l'enfant de poursuivre ce type de rééducation, et nous avons l'occasion comme praticiens d'empêcher ces patients de continuer à avoir des troubles chroniques de douleur, ce qui est un impératif. Et j'insiste vraiment sur la nécessité de faire des recherches supplémentaires dans toutes les populations, les personnes âgées, les enfants et la plupart des adultes, sur l'emploi des opiacés chroniques et les opiacés aigus pour la douleur neuropathologique.
Merci beaucoup de me laisser participer. Il a été très instructif pour moi.
Dr. Kirkpatrick:
Merci, Dr Lebel. Dr Kost-Byerly?
 Dr. Kost-Byerly:
Oui, je suis d'accord avec le Dr Lebel. Je pense, bien que les opiacés ne soient pas le premier traitement de choix pour la DSR/SDRC chez les enfants, qu'ils doivent être considérés comme partie d'une approche pharmacologique dans un traitement multidisciplinaire. Je ne pourrais plus être aussi d'accord avec le Dr Kiefer en Allemagne ou avec Dr Lebel, au sujet de la nécessité de plus de recherches. Je crois particulièrement qu'il faut plus de recherches pour le sous-groupe de patients, même les patients pédiatriques, qui ne répondent pas favorablement à la thérapie physique ou aux procédures comportementales les plus communes. Je pense que c'est très nécessaire donc nous pouvons empêcher potentiellement ces patients des années de souffrances.
Je voudrais vous remercier d'avoir pu y participer et je pense que c'est un symposium passionnant.
Dr. Kirkpatrick:
Bon, merci beaucoup, Dr Kost-Byerly, votre présence ici est un privilège pour nous.
QUESTIONS ET RÉPONSES Dr. Kirkpatrick:
Bon, restez là, s'il vous plaît, parce que je suis retourné et j'ai ramassé quelques télécopies, quelques-unes de ces questions, là, là, il y a quelques questions difficiles ici. Donc, je devrai dire tout simplement de sauter juste. Ceux qui sont dans les endroits lointains et je veux voir les plus braves. Cette question a été posée à maintes reprises, alors êtes-vous prêts pour la grande question? La voici.
Vous avez un patient qui est sous contrat, il le rompt. Il a une douleur chronique et il en souffre. De temps en temps, il peut se tordre de douleur. Il a été dans un programme de réhabilitation, un programme de rétablissement et il rechute… vous comprenez la question, qu'en faites-vous ? Qu'en faites-vous ? Bon, ne levez pas les mains tout d'un coup.
Laissez répondre en premier les gens qui sont dans les endroits lointains. Est-ce qu'il y a quelqu'un dans l'un des endroits lointains, soit aux États-Unis soit à l'étranger, qui voudrait envisager cette question ?
Dr. Butler:
Je peux prendre des risques sur cela.
Dr. Kirkpatrick:
Merci beaucoup.
Dr. Butler:
C'est Dr Butler qui parle. J'ai eu plusieurs patients qui ont agit de même et je me suis assis et j'ai parlé avec eux très franchement et je leur ai expliqué le problème : Je pense que vous abusez de ces médications et je ne suis pas sûr si vous en tirez profit. Et je leur explique que s'ils manquent une fois au contrat, je parle avec eux, mais si cela arrive pour la deuxième fois, je les avertis alors qu'ils ont deux options. L'une est qu'ils peuvent rentrer au traitement par drogues. La deuxième est que je m'en " désintoxiquerai " et qu'ils devraient chercher un autre médecin s'ils continuent, s'ils veulent continuer à prendre ces médications, parce que je peux le faire sous cette condition. Je ne crois pas qu'ils sont utiles et que le problème n'est pas la douleur ; le problème le plus important est l'abus des drogues. Voilà ce que j'ai fait. Mais, parfois tout ce qu'ils ont besoin est d'affection.
Dr. Kirkpatrick:
Dr Butler, encore une fois, qu'est-ce que je peux vous dire. Si vous vous êtes rendu compte vous aurez vu beaucoup de personnes secouant leur tête en signal d'accord. Est-ce que personne d'autre ne voudrait envisager cette question ?
Dr. Savage:
Oui. C'est le Dr Savage.
Dr. Kirkpatrick:
Oui, Dr Savage.
Dr. Savage:
Je suis essentiellement d'accord avec tout ce qu'il dit. J'ajouterai, cependant, que les raisons qui poussent les gens à rompre les contrats sont très variables. Nous devons faire une évaluation individuelle des causes et des faits, c'est à dire de tout ce qui s'est passé en réalité. Si la personne rechute dans l'addiction et a un trouble de dépendance active, ce n'est pas sûr pour elle d'utiliser des médications opiacées, et nous devons l'aider à se récupérer, et être lutteur pour le faire ; et puis une fois récupérée être bien organisés pour lui fournir de nouveau des opiacés si nous choisissons de le faire, parfois en les dispersant même sur une base quotidienne que nous avons faite.
L'objectif fondamental est de protéger le patient, mais finalement je pense que nous devons reconnaître que nous ne pouvons pas aider tout le monde, et qu'il pourrait y avoir des problèmes de sécurité que nous n'y pouvons rien. Cela veut dire que nous devons diminuer petit à petit les opiacés, et je ne les adresserais nécessairement à personne d'autre à moins qu'ils ne le décident, mais je continuerais à les suivre attentivement avec des approches non opiacées pour le traitement et les soutiendrais s'ils ont besoin pour leur récupération et contre la douleur.
Dr. Kirkpatrick:
Si j'ai bien entendu, Dr Savage, vous dites que… vous devez presque… si vous voulez jouer ce jeu, vous devez prévoir que quelques-uns d'entre ces patients vont faire une rechute, et le mieux est d'envisager un programme, de mettre un plan en place. Est-ce que j'ai bien compris ?
Dr. Savage:
Oui, et ce traitement de la douleur, la promesse et l'offre de traitement de la douleur, un traitement efficace contre la douleur, pourraient être en réalité un soutien pour les aider à se récupérer.
Dr. Kirkpatrick:
Très bien. Nous avons du temps pour une autre question. Bon, nous avons beaucoup de questions, mais je pense que c'est une question très importante, donc je vais l'arranger ici.
La question est la suivante : Les patients qui développent une tolérance aux effets analgésiques des opiacés, est-ce que ça c'est une chose pour toute la vie ? S'ils décident plus tard de se débarrasser eux-mêmes des opiacés, est-ce qu'ils continuent à être tolérants ? Est-ce que nous avons quelque information scientifique empirique, quelque chose qui nous aiderait à comprendre ça ?
Une autre question relative à ça c'est : Qu'est-ce que… qu'est-ce que… Est-ce que nous connaissons… Est-ce qu'il y a certains individus ou certaines caractéristiques d'individu qui développent plus rapidement une tolérance aux opiacés que les autres ? Alors, en réalité c'est une question à deux parties. Allons en prendre une par une.
La question est la suivante : Est-ce qu'il y a un changement permanent dans votre corps quand vous développez une tolérance aux opiacés ou est-ce qu'il y a ensuite un retour de votre sensibilité aux effets analgésiques ? Qui est-ce qui voudrait en parler, n'importe qui soit à un endroit lointain soit à l'Université du sud de la Floride ?
Dr. Kost-Byerly:
Je peux répondre ça ; c'est le Dr Byerly de Johns Hopkins.
Dr. Kirkpatrick:
Merci, Dr Kost-Byerly.
Dr. Kost-Byerly:
Comme spécialiste en douleur et anesthésiologiste, je peux vous dire, suivant mon expérience, que quand nous avons des patients traumatisés, d'autres patients sous opiacés à haute dose sur une longue période, qui retournent finalement au bloc opératoire, leur besoin, s'ils se sont tenus éloignés de la médication sur une certaine période, revient presque à la normalité, ils auront alors un besoin analgésique normal. Évidemment, s'ils prennent encore des opiacés à hautes doses, ceci doit être pris en considération et il leur faudra plus fortement une chirurgie, potentiellement.
Dr. Savage:
Je pense, du point de vue de la médecine d'addiction, que je donnerai la même réponse. Nous connaissons que beaucoup de personnes qui ont été désintoxiquées des opiacés illicites, supposons, pendant une période en prison, et qui retournent ensuite dans la rue, sont à très haut risque de surdose parce que leur tolérance a significativement diminué.
Dr. Kirkpatrick:
Merci, Dr Savage. C'est très important, très important. Ce n'est pas seulement important pour les Spécialistes en douleur, mais pour l'Anesthésiologiste qui doit fournir l'anesthésie à ces patients. Est-ce que quelqu'un sait s'il y a une certaine caractéristique de personne qui est plus au risque de développer une tolérance qu'une autre, soit par exemple, l'âge soit d'autres problèmes de santé coexistant, ils développent une tolérance plus rapidement ? Je ne sais rien à propos de ça. Est-ce que quelqu'un dans n'importe quel endroit lointain a des connaissances à partager sur cette question ?
Dr. Butler:
Je n'en ai aucune, mais…
Dr. Kirkpatrick:
Tout le monde est attentif à vous, Dr Butler. On vous écoute.
Dr. Butler:
Je n'ai aucune information, mais d'après mon expérience les patients traités pour des choses telles que l'anxiété, sont à plus haut risque de développer une tolérance rapide. S'ils ont un trouble de douleur, mais ils ont aussi une trouble sous-jacent d'anxiété qui n'a pas été bien traité, ce sont eux qui tendent à intensifier les doses beaucoup, beaucoup plus rapidement.
Dr. Kirkpatrick:
Bon, en réalité cela a beaucoup de sens et je pense que quelques-uns de nos panélistes ici sont d'accord avec vous d'après leur expérience aussi, ils voient la même chose sans aucun doute. Alors, la douleur en quelque sorte, concernant la douleur elle-même, est-ce qu'elle protège quelque peu contre le développement de la tolérance aux médications, je pense que c'est ce que je vous ai entendu dire ?
Dr. Kost-Byerly:
Bon, chez les patients, je connais ça chez les patients qui sont traités, supposons, par des infusions de fentanyl dans une unité des soins intensifs, le développement de la tolérance peut être plutôt rapide. Plus récemment, cependant, j'étais d'accord avec… je pense qu'avec Dr Savage. Je pense que c'est le Dr Savage qui a dit qu'une augmentation plus rapide du niveau d'analgésique dans le sang, le niveau de CSF, pouvait conduire à un développement plus haut, peut-être à un développement plus rapide de la tolérance. Bien que les études les plus récentes n'aient pas soutenu le rémi-fentanyl, lequel est à action plus immédiate et un début plus rapide. Donc, je pense que cela peut, peut dépendre de l'analgésique lui-même, au moins cela dépend du patient.
Dr. Kirkpatrick:
Merci beaucoup, Dr Kost-Byerly. Je pense que nous sommes prêts à clôturer ce symposium, mais avant ça, je voudrais vraiment remercier le panel du tout le monde. Je voudrais remercier le personnel de l'Université du sud de la Floride, il y a eu un effort d'équipe herculéen pour que cette réunion ait lieu en temps réel et soit interactive. Enfin, mais notamment, je veux remercier l'auditoire de sa participation. J'espère que vous avez profité de cette expérience autant que nous.
Merci beaucoup.
RÉFÉRENCES
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Cette année nous avons suivi une approche différente. Cette année nous allons utiliser une technique avancée. L'École de médecine de cette université va célébrer pour la première fois un symposium de santé en direct et interactif pour un auditoire international de professionnels de la santé via Internet. Dans peu de minutes, nous serons en contact avec des experts de l'Allemagne, de la Suède, ainsi que des universités de tous les États Unis, dans un débat en direct et interactif sur l'Internet. Ce symposium va axer sur l'emploi des opiacés dans le traitement de la DSR aussi bien chez les adultes que les enfants.
Maintenant, permettez-moi de vous présenter notre exceptionnel panel dans la salle. À ma gauche, nous avons Dr Maria Carmen Wilson, du Département de Neurologie de l'Université du sud de la Floride. Le Dr Wilson est la directrice du Programme pour le traitement de la douleur à l'Hôpital général de Tampa. Elle a beaucoup publié sur le sujet des maux de tête à douleur chronique.
Au côté de Dr Wilson, nous avons le Dr Martha Brown. Elle est du Département de Psychiatrie de l'Université du sud de la Floride. Le Dr Brown est un toxicologiste. Pendant presque deux décennies, elle a servi comme expert-conseil pour de nombreuses agences fédérales et de l'État dans le domaine de la toxicomanie, et elle a publié beaucoup de travaux avec ce sujet.
Je ne pouvais pas penser à une autre personne plus qualifiée pour en parler qu'au Dr Thomas Kiefer, de l'Allemagne, et comme j'ai mentionné auparavant, le Dr Kiefer a collaboré avec le Dr Schwartzman, alors nous allons voir une recherche d'avant-garde qui est en marche pour essayer de trouver, nous espérons qu'un possible remède ou au moins une sorte de rémission partielle pour ces patients. La raison pour laquelle je peux dire que le Dr Kiefer est un spécialiste en Effets indésirables c'est parce que son collègue le Dr Rohr et lui ont fait cette recherche dans leur université, dans l'École de Médecine de l'Université Eberhard-Karls, en Allemagne. Leur recherche avec la kétamine antagoniste de la NMDA montre une grande promesse pour le traitement des stades avancés de la DSR.
Dr. Kiefer:
La plupart des effets secondaires sont cliniquement observés quand un traitement opiacé a débuté, et beaucoup d'entre eux s'améliorent ou même disparaissent au cours du traitement.
Les effets secondaires énumérés sur cette diapositive sont rares ou leur prévalence exacte est inconnue. On croît que le prurit ou le sentiment de démangeaison sévère est un effet sur le système nerveux central. Il est rarement observé quand les opiacés sont administrés par voie orale, mais il est très fréquent après un emploi épidural ou intrarachidien. Dahl et all. ont rapporté en 1999 dans Anesthesiology, une incidence de prurit de 51% après l'emploi de la morphine par voie épidurale. Les données concernant les effets des opiacés sur la diurèse ne sont pas claires. Les données existant ont été rapportées depuis les années 50 jusqu'aux années 70, surtout collectées de façon peropératoire, et on pense actuellement que la plupart des effets rapportés étaient plutôt associés à un traitement liquide peropératoire inadéquat qu'à un effet spécifique des opiacés.
Enfin, mais notamment, il reste à mentionner quelques effets très rares des opiacés résultant des rapports d'un seul cas ou de très peu de cas, tel que l'œdème ou accumulation anormale de liquide, notamment aux membres inférieurs, dû probablement à une agglutination veineuse périphérique qui se produit au cours d'une thérapie opiacée. D'autres symptômes psychiatriques, principalement des hallucinations et des symptômes psychotiques, ont été rapportés. On connaît que la détresse respiratoire est un effet spécifique des opiacés. Cependant, en présence d'une douleur sévère, étant un fort stimulus respiratoire, la détresse respiratoire est presque cliniquement insignifiante quand la thérapie opiacée est correctement employée et adéquatement suivie.
Le Dr Butler a commencé sa carrière comme spécialiste en traitement de la douleur dans l'Université de Washington. C'est là où il a dirigé le Programme de traitement de la douleur. Vous, experts dans le domaine de la douleur, vous devez savoir que c'est là où John Bonica a commencé un programme de traitement de la douleur. Ce programme est tenu en haute estime dans le monde entier comme leader du traitement de la douleur. D'ici, il est allé en Suède, et là dans l'Université d'Uppsala, il est maintenant le Directeur du programme de traitement de la douleur. L'une des aires de sa recherche actuelle est consacrée à l'impact de l'immobilisation sur l'exacerbation du syndrome de la dystrophie sympathique réflexe. Dr Buttler, êtes-vous avec nous ici?
Maintenant, nous allons passer au deuxième sujet s'agissant de l'accoutumance, comportement médicamenteux aberrant, cette sorte de chose alors que le patient est sous un traitement opiacé.
Bon, les modes d'emploi de la médication pourraient aussi avoir un impact sur le risque d'accoutumance quand les opiacés sont utilisés pour soulager la douleur, et certains facteurs incluent les voies d'administration, les plans d'administration et certains effets récepteurs. C'est bien compris par les toxicologistes que dans la mesure où les niveaux de drogue augmentent dans le sang/cerveau, c'est plus probable qu'elle cause un flash ou une euphorie, parfois appelé récompense qui, par répétition, pourrait déclencher une dépendance chez les individus vulnérables, pour lesquels nous attendons théoriquement que l'emploi d'opiacés par bol IV rapide pose plus de risque que l'emploi d'opiacés par voie orale.
Finalement, les récepteurs opiacés mu semblent être plus impliqués dans la stimulation de la récompense psychique, le flash et l'euphorie, que les récepteurs kappa ou d'autres récepteurs opiacés. Toutefois, les agonistes analgésiques ? tels que le pentazocine et le butorphanol pourraient poser moins de risque que les récepteurs opiacés mu, mais l'emploi de ceux-ci pour la douleur est évidemment limité en raison de leur effet plafond, et parce qu'ils pourraient inverser l'analgésie mu chez les personnes qui dépendent des analgésiques opiacés mu. Les agonistes partiels mu tels que le tramadol ou buphinorphène pourraient également avoir un abus moins potentiel, bien que leur emploi comme analgésiques soit également assez limité. Le point le plus important est que certaines études indiquent que la douleur pourrait vraiment contrarier l'effet récompense des opiacés pour que le risque d'accoutumance aux opiacés administrés puisse être plus faible quand la douleur survient même sans douleur.
Bref, du point de vue clinique, il faut considérer le risque d'addiction quand les opiacés sont utilisés pour apaiser la douleur comme une interaction de la vulnérabilité de l'hôte et le mode d'emploi de la médication. Du point de vue du patient, s'il n'a pas d'histoire personnelle ni familiale, on peut être sûr que les opiacés seront effectifs et sans risque quand ils sont utilisés directement et que le risque d'accoutumance aux médications sera faible. Les patients ayant un trouble d'addition ou un risque connu de trouble d'addiction peuvent aussi se soulager avec les opiacés, mais il faut qu'ils et les médecins fassent attention à leur emploi. Il faut que l'individu fasse connaître à son médecin l'histoire de son accoutumance, qu'il prête beaucoup attention à favoriser la réhabilitation de l'addiction, qu'il prenne soin d'employer des médications seulement de manière directe, et qu'il considère surveiller dans certaines circonstances le mode d'emploi de la médication.