International Research Foundation for RSD/CRPS

Deutsche Übersetzung der Abschrift der Videoaufzeichnung

 

                                                                

Live Internet Übertragung
Aus der University of South Florida
6. August 2003

Einsatz von Opioiden in der Therapie von RSD/CRPS
bei Erwachsenen und Kindern

Inhalt:

Einleitung
Nebenwirkungen
Abhängigkeit
Anwendung bei Kindern
Take Home Messages
Fragen & Antworten
Referenzen

Moderation: Dr. Anthony Kirkpatrick

Liste der internationalen Experten aus den Gebieten Neurologie, Anästhesiologie und Psychiatrie:

Dr. Ralph-Thomas Kiefer
Anästhesist
Eberhard-Karls Universität, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin (Tuebingen, Germany)

Dr. Stephen M. Butler
Anästhesist
Universität Uppsala (Uppsala, Schweden)

Dr. Robert Schwartzman
Neurologe
MCP Hahnemann University School of Medicine, (Philadelphia, Pennsylvania, USA)

Dr. Maria Wilson
Neurologin
University of South Florida (Tampa, Florida, USA)

Dr. Anthony Kirkpatrick
Anästhesist
University of South Florida (Tampa, Florida, USA)

Dr. Alyssa LeBel
Neurologin
Harvard Medical School (Boston, Massachusetts, USA)

Dr. Sabine Kost-Byerly
Anästhesist
Johns Hopkins University (Baltimore, Maryland, USA)

Dr. Seddon Savage
Anästhesist
Dartmouth Medical School (Manchester, New Hampshire, USA)

Dr. Martha Brown
Psychiater
University of South Florida (Tampa, Florida, USA)


EINLEITUNG


Dr. Kirkpatrick:
Herzlich Willkommen! Wir sind sehr glücklich, eine Gruppe von anerkannten Ärzten, die für ihre Kenntnisse in der Anwendung von Opioiden bei chronischen Schmerzsyndromen bekannt sind, heute in unserer Fakultät versammeln zu können. Mein Name ist Antony Kirkpatrick. Ich bin Vizepräsident der "International Research Foundation for RSD/CRPS" und Mitglied der Medizinischen Fakultät der Universität Süd-Florida. Die International Research Foundation for RSD/CRPS ist weltweit führend, wenn es um die Ausbildung von medizinischem Personal bezüglich einer chronischen Schmerzerkrankung geht, die Sympathische Reflexdystrophie oder RSD genannt wird. Dieses Syndrom gehört zu einer Gruppe chronischer Schmerzsyndrome, die unter dem Begriff Neuropathischer Schmerz zusammengefasst werden und bedeutet, dass der Schmerz auf eine Pathologie des Nervensystemes zurückzuführen ist. In letzter Zeit wird dieses Syndrom als komplex regionales Schmerzsyndrom bezeichnet. Das Syndrom beschreibt eine chronische, schmerzhafte, und zur Behinderung führende neurologische Erkrankung, von der Millionen von Menschen in diesem Land und in der ganzen Welt betroffen sind. Viele der in diesem Raum anwesenden erinnern sich vielleicht an das erste internationale Symposium für RSD, welches vor etwas mehr als einem Jahr an dieser Universität abgehalten wurde.

Dieses Jahr haben wir uns für einen etwas anderen Weg entschieden. In diesem Jahr werden wir modernste Technologie verwenden. Zum ersten mal wird diese Medizinische Hochschule über das Internet eine interaktive live Übertragung des Symposiums zu einer weltweiten Hörerschaft von Ärzten durchführen. In wenigen Minuten werden uns Experten aus Deutschland, Schweden sowie aus Universitäten aus den Vereinigten Staaten zu einer interaktiven Live-Diskussion über das Internet zugeschaltet. Dieses Symposium wird sich mit dem Einsatz von Opioiden in der Behandlung von RSD bei Erwachsenen und Kindern beschäftigen.

Die internationale Diskussionsrunde setzt sich aus den Gebieten Neurologie, Psychiatrie und Anästhesie zusammen. Wir übertragen heute live in einer schmalen Bandbreite um dieses Programm der größten globalen Hörerschaft zugänglich zu machen, aber die Aufnahmeversion wird hochauflösenden Bandbreite über das Internet übertagen. Das Programm ist in drei verschiedene Themengebiete unterteilt. Jedes dieser drei Themengebiete wird von Referenten vorgestellt, die ausgewiesene Experten auf diesen Gebieten sind, gefolgt von einer Live-Diskussion sowohl zwischen den Experten in unserem Studio als auch zwischen Experten von verschiedenen Universitäten in der ganzen Welt.

Die zugeschalteten Referenten werden Sie nicht sehen können, da sie telefonisch zugeschaltet sind. Wir waren gezwungen diesen Weg zu wählen, um die 15-20 sekündige Verzögerung der Videoübertragung über das Internet zu vermeiden. Sie werden jedoch die Diapräsentationen der Vortragenden hier auf dem Campus der Universität Florida live über das Internet verfolgen können. Die Sprecher werden auf besondere Publikationen im Verlauf ihrer Vortrages hinweisen, die ihre Schlussfolgerungen untermauern. Diese Referenzen werden gesondert auf der Web-Seite veröffentlicht. Am Ende der Präsentationen und Diskussionen schließt das Symposium mit der Möglichkeit für jeden Redner zu einer kurzen Zusammenfassung des Themas. Wir schätzen, dass dieses Live-Symposium etwa 90 Minuten dauern wird.

Ich möchte Ihnen nun unsere heutigen drei Themen vorstellen:

Im ersten Vortrag werden wir uns mit Nebenwirkungen von Opioiden beschäftigen. Dieser Vortrag wird uns live aus der Eberhard-Karls Universität Tübingen in Deutschland zugeschaltet.

Der zweite Vortrag handelt von Abhängigkeit, Wesens- sowie Verhaltensveränderungen unter der Opioidtherapie. Diese Präsentation kommt aus der Dartmouth Medical School in den Vereinigten Staaten.

Der letzte Vortrag wird eine Diskussion über die Behandlung von Kindern mit Opioiden sein. Diese Präsentation wird uns aus der Havard Medical School aus den Vereinigten Staaten zugeschaltet.

Alle Teilnehmer dürfen uns gerne ihre Fragen an unsere Experten zufaxen. Die Fax-Nummer für die Vereinigten Staaten hat die Vorwahl 813-974-9099. Die Fragen werden am Ende des Programms beantwortet.

Bevor ich Ihnen nun unsere Expertenrunde hier im Saal vorstelle, möchte ich zwei Gruppen unserer Universität, die dieses Ereignis ermöglicht haben, vorstellen. Zum einen die Abteilung für Academic Computing Technology und die Gruppe für Videoproduktion, die Teil des Media Innovation Teams am Center for 21st Century Teaching and Excellence sind.

Erlauben Sie mir nun, Ihnen unsere Expertenrunde hier im Raum vorzustellen. Direkt zu meiner Linken sitzt Dr. Maria Carmen Wilson aus der Abteilung für Neurologie an der Universität Süd-Florida. Dr. Wilson ist Direktor des Schmerzprogramms am Tampa General Hospital. Sie hat vielfach auf dem Gebiet chronischer Kopfschmerzen publiziert.

Neben Dr. Wilson sitzt Dr. Martha Brown. Sie ist in der Abteilung für Psychiatrie an der Universität Süd-Florida. Dr. Brown ist Suchtberater. Seit über 2 Jahrzehnten ist sie Berater bei verschiedenen Bundes- und Landesstellen auf dem Gebiet der Abhängigkeit und hat über das Thema in vielfach veröffentlicht.

Schließlich möchte ich noch eine Bemerkung zu unserem heutigen Programm machen. Dr. Robert Schwartzman ist Ihnen allen bekannt. Er hat unsere Universität diese Woche als Gastprofessor besucht. Kurz vor Beginn der heutigen Übertragung erreichte ihn ein dringender Anruf, der ihn zwang nach Philadelphia zurückzufliegen. Tatsächlich sitzt er leider im Moment im Flugzeug. Daher werden wir uns ein wenig detaillierter mit der Forschungsarbeit beschäftigen, die Dr. Schwartzman in Zusammenarbeit mit Forschern in Deutschland durchgeführt hat, im Speziellen die Verwendung von Ketamin in niedrigen und hohen Dosen.

NEBENWIRKUNGEN VON OPIOIDEN (BETÄUBUNGSMITTELN)

Ich freue mich sehr nun unseren ersten Redner begrüßen zu dürfen!

Unser erstes Thema sind die Nebenwirkungen von Opioiden.

Ich kann mir niemand besser qualifizierteren als Dr. Thomas Kiefer aus Deutschland vorstellen um über dieses Thema zu diskutieren. Wie bereits erwähnt, arbeitet Dr. Kiefer mit Dr. Schwartzman zusammen, daher werden wir heute einige hochaktuelle Ergebnisse aus laufenden Forschungprojekten zu hören bekommen, die bestrebt ist neue Wege zu finden diese Patienten zu heilen oder zumindest in eine partielle Remission zu bringen. Der Grund warum ich sage, dass Dr. Kiefer ein Experte für Nebenwirkungen von Opioiden ist, begründet sich darin, dass Dr. Kiefer zusammen mit seinem Kollegen Dr. Rohr auf diesem Gebiet an der Eberhard-Karls Universität Tübingen forscht. Ihre Forschung über den NMDA-Antagonisten Ketamin scheint in der Behandlung von fortgeschrittenem CRPS sehr erfolgversprechend zu sein.

Herzlich Willkommen Dr. Kiefer!

Vielen Dank für Ihre Bereitschaft heute mit uns über Nebenwirkungen von Opioiden zu diskutieren. Wir freuen uns auf eine nette kleine Präsentation einiger der wichtigsten Dinge, die Ärzte über die Nebenwirkungen von Opioiden wissen müssen. Im Anschluss werden wir mit den Experten in den Vereinigten Staaten und überall in der Welt diskutieren, und ich möchte Sie bitten weiter für uns zur Verfügung zu stehen, weil wir nach der Diskussion mit einigen Fragen auf Sie zurückkommen möchten. Dr. Kiefer, nochmals herzlich willkommen. Erzählen Sie uns etwas über die Nebenwirkungen von Opioiden.

Dr. Kiefer:
Dr. Kirkpatrick! Vielen Dank für die herzliche Begrüßung und vor allem die Möglichkeit an dieser heutigen Veranstaltung teilzunehmen. Lassen Sie uns nun zur Präsentation kommen, die sich mit den Nebenwirkungen der Opioidtherapie beschäftigt.

Vor einigen Tagen haben wir Artikel in der Medline ab 1966 bis heute gesucht, um uns einen Überblick über die Datenlage zur Behandlung von RSD/CRPS mit Opioiden zu verschaffen. Wir fanden insgesamt 2788 gelistete Artikel über RSD/CRPS. In Kombination mit dem Suchbegriff "Opioide" fanden wir lediglich 32 Artikel. Von diesen waren nur 2 kontrolliert randomisierte Studien, also von hoher wissenschaftlicher Qualität.

Einer dieser beiden Artikel von Dr. Harke et al. (Anesthesia & Analgesia 2001) untersuchte an 43 Patienten mit neuropathischen Schmerzen den Effekt von Carbamazepin im Vergleich zu Morphin nach primär erfolgreicher Spinal Cord Stimulation. Während Carbamazepin zu einer signifikanten Verzögerung des Schmerzes nach Spinal Cord Stimulation führte, konnte dieser Effekt für Morphin nicht gezeigt werden. Nur 2 Patienten aus der Carbamazepin-Gruppe und 1 Patient aus der Morphin-Gruppe waren schmerzfrei. Bezüglich Morphin folgerten die Autoren, dass wahrscheinlich die Dosierung von 90 mg pro Tag für neuropatische Schmerzen nicht ausreichend war.

Der zweite Artikel von Glynn et al. (Pain 1993) untersuchte den Effekt einer Morphininjektion um das Ganglion stellatum. Die Autoren fanden weder einen Effekt auf das sympathische Nervensystem noch auf die Schmerzreduktion bei Patienten mit RSD der oberen Extremität. Die wesentlichste Schlussfolgerung dieser Literatursuche ist jedoch, dass validierte und qualitativ hochwertige Untersuchungen zur Behandlung von RSD/CRPS noch immer nicht vorliegen.

Wie Dr. Kirkpatrick bereits erwähnte, ist RSD/CRPS als ein neuropathischer Schmerzzustand definiert. Lassen Sie uns daher einen Blick auf die Daten von Opioiden zur Behandlung neuropathischer Schmerzen werfen.

Bis zum Ende der 80er Jahre war die Behandlung mit Opioiden der Akutschmerztherapie vorbehalten, und in der chronischen Schmerztherapie der Behandlung von Tumorschmerzen. Danach hat sich dieses Paradigma bis zum heutigen Tage gewandelt, so dass die Therapie nicht maligner Schmerzen, z.B. den Neuropathischen Schmerzen, mit Opioiden heute allgemein akzeptiert ist.

Wir haben einige exemplarische Studien ausgewählt, die das gegenwärtige Wissen über Opioide bei neuropathischen Schmerzen wiederspiegeln. Cerny et al. (Neurology 1994) beschrieben, dass neuropathische Schmerzen scheinbar wenig sensibel auf Opioide reagieren, das bedeutet dass im Vergleich zu nozizeptiven Schmerzen höhere Dosierungen erforderlich sind. Die Beobachtung, dass bei neuropathischen Schmerzen höhere Dosierungen von Opioiden erforderlich sind wurde durch viele andere Studien bestätigt, wie z.B. von Portenoy et al. (Pain1990; Pain 1998) um nur einige Studien zu zitieren. Eine sehr gut konzeptionierte und durchgeführte Studie von Rowbotham (New England Journal of Medicine 2003) zeigte, dass höhere Dosierungen von Opioiden eine bessere Schmerzreduktion erzielen, allerdings sind hohe Dosen auch mit einer hohen Inzidenz von Nebenwirkungen verknüpft.

Lassen Sie uns nun die bekanntesten Nebenwirkungen von Opioden etwas näher betrachten.

Die meisten dieser Nebenwirkungen werden beobachtet, wenn eine Therapie mit Opioiden begonnen wird, viele von diesen verschwinden im Verlauf der Behandlung wieder.

Die bekanntesten Nebenwirkungen sind:

Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, Sedierung und andere unspezifische zentralnervöse Symptome. Übelkeit und Erbrechen ist ein direkter Effekt der Opioide auf die chemosensible Trigger-Zone, das sogenannte Brechzentrum im Gehirn. Übelkeit und Erbrechen sind eine spezifische Nebenwirkung aller Opioide.

Eine der wichtigsten Nebenwirkungen der Opioide ist die Obstipation, die zu ernsthaften klinischen Problemen führen kann. Opioide vermindern direkt die Darmmotilität, also die normale Funktion des Magens und gesamten Darms und führen zu einem gesteigerten Tonus des gastrointestinalen Sphincteren, damit insgesamt zur Opstipation. In dieser Hinsicht ist es besonders wichtig sich zu vergegenwärtigen, dass der Effekt von Opioiden auf den Gastrointestinaltrakt keine Toleranz zeigt, daher kann man nicht erwarten, dass sich die Magen-Darm-Funktion unter Opoiodtherapie erholt.

Opioide können außerdem zu Harnverhalt vor allem durch Tonuserhöhung der glatten Muskulatur von Harnwegen und Blasensphincter führen. Dieses Problem scheint ausgeprägter zu sein, wenn Opioide intraspinal appliziert werden. Im allgemeinen berichten diese Patienten ebenfalls über unspezifische zentralnervöse Wirkungen. Diese beinhalten Müdigkeit und Trägheit, Beeinträchtigung der kognitiven Funktion, wie z.B. des Denkvermögens, zuweilen Dysphorie, Stimmungsbeeinträchtigung, Verwirrung und Schwindel.

Klinisch und gesetzlich wichtig ist außerdem ein vermindertes Reaktionsvermögen vor allem bei Therapiebeginn. Aus diesem Grund ist bei uns (in Deutschland) zu Beginn einer Opioidtherapie das Führen eines Fahrzeugs verboten. Bei Patienten mit gutem Ansprechen auf die Therapie sind diese Symptome vorrübergehend, und bessern sich innerhalb einer Woche der Behandlung oder verschwinden ganz. Abgesehen von diesen weit verbreiteten Nebenwirkungen treten auch einige seltene Nebenwirkungen auf.

Die Nebenwirkungen auf diesem Dia sind selten oder ihre genaue Prävalenz ist nicht bekannt. Pruritus oder schwerer Juckreiz wird zur Zeit als ein zentralnervöser Effekt angesehen. Dieser wird selten beobachtet, wenn die Opioide oral gegeben werden, jedoch häufig bei epiduraler oder intrathekaler Gabe. Dahl et al. berichteten (Anesthesiology 1999) eine Inzidenz von Juckreiz von 51% nach spinaler Morphingabe. Bezüglich der des Effekts von Opioiden auf die Diurese ist die Datenlage unklar. Die meisten der Daten entstanden zwischen 1950 und 1970, überwiegend perioperativ. Die meisten der hier berichteten Effekte werden mittlerweile eher einem inadäquaten perioperativen Flüssigkeitsmanagement als einem opioidspezifischen Effekt zugeschrieben.

Diaphorese oder übermäßiges Schwitzen wird bei einigen Patienten berichtet, die zugrundeliegenden Mechanismen sind jedoch bis heute noch nicht geklärt. Unfreiwillige Myoklonien und opiodinduzierte Muskelrigidität werden bei manchen Patienten ebenfalls beobachtet. Auch hier sind die zugrundeliegenden Mechanismen bislang nicht bekannt. Krampfanfälle wurden ebenfalls vor allem bei Verwendung von Meperidin berichtet.

In den letzten Jahren wurde ebenfalls neuroendokrine Effekte von Opioiden berichtet. Klinisch und vor allem für den Patienten sehr bedeutend ist eine Beeinträchtigung der Sexualfunktion. Opioide können die Libido beinträchtigen und auch zu erektiler Dysfunktion führen. Diese Beeinträchtigung der Sexualfunktion scheint bei Männern häufiger aufzutreten als bei Frauen. Eine Interaktion mit dem weiblichen Zyklus wurde ebenfalls beschrieben. Für die spinale Anwendung wurde bei jungen Frauen Amenorrhoe, Aussetzen der Periode, und Galaktorrhoe, Beginn des Milchflusses beschrieben.

Schließlich bleiben noch einige sehr seltene Nebenwirkungen übrig, die sich auf Einzelfallbericht stützen. Dazu gehören Ödeme oder Flüssigkeitsansammlungen vor allem in der unteren Extremität, die vermutlich durch ein verstärktes venöses Pooling unter Opioidtherapie zustande kommen. Auch psychiatrische Symptome vor allem Halluzinationen und psychotische Symptome wurden berichtet. Die Atemdepression ist als eine spezifische Nebenwirkung der Opioide bekannt. Bei starken Schmerzen, die einen sehr starken Atemantrieb darstellen, ist die Atemdepression jedoch klinisch irrelevant, wenn die richtige Indikation für die Opoioidtherapie gestellt und diese korrekt durchgeführt wird.

Polyarthralgien sind schwere Schmerzzustände in mehreren Gelenken, die vor allem nach spinaler Opioidtherapie bei jungen Frauen beobachtet wurden. Bislang ist der Mechanismus nicht bekannt, aber es wird eine Hemmung der Cortisolfreisetzung vermutet. Asthma oder das sogenannte Medikamentenasthma ist eine sehr seltene Wirkung. Auch hier sind die Mechanismen bislang unklar.

In letzterer Zeit beschreiben immer mehr Berichte pathologische Schmerzzustände wie Hyperalgesie und Allodynie bevorzugt bei langdauernder und hochdosierter Opioidbehandlung. Grundlagenwissenschaftler nehmen eine spinale Bahnung als Ursache für diese Symptome an.

Zusammenfassend möchten wir festhalten:

Die Nebenwirkungen von Opioiden scheinen dosisabhängig aufzutreten. Klinische Erfahrung und Veröffentlichungen zeigen, dass die Rate an Nebenwirkungen bei Patienten mit keinem oder wenig Ansprechen auf die Therapie hoch ist im Vergleich zu Patienten mit gutem Therapieerfolg. Unabhängig von der Dosierung ist der Konzentrationsanstieg im Blut von Bedeutung. Präparate mit schneller Wirkstofffreisetzung verursachen eher Nebenwirkungen als Präparate mit einer langsamen Wirkstofffreisetzung.

Für den behandelnden Arzt ist es von größter Wichtigkeit festzustellen, wann der Patient unter schweren Nebenwirkungen leidet, da Patienten unter diesen Bedingungen oft eine Opioidtherapie abbrechen möchten. Daher ist für den Patienten eine detaillierte Information wichtig, um ihm ein Verständnis zu ermöglichen, dass viele der Nebenwirkungen vorübergehend sind und im Verlauf der Behandlung verschwinden werden.

Für uns ist es auch wichtig festzuhalten, dass persistierende und unerträgliche Nebenwirkungen ein Zeichen für eine mangelhafte Opioidsensitivität sein können. Wenn dies vermutet wird, ist es unerlässlich die Opioidsensitivität zu überprüfen und festzustellen, dass der Patient deutlich von der Opioidtherapie profitiert. Sollten schwere Nebenwirkungen trotz gutem Therapieerfolg persistieren, kann eine sogenannte Opioidrotation, d.h. ein Wechsel des Opiattyps erfolgversprechend sein.

Bitte lassen Sie uns noch einen letzten Punkt betonen: Überwachen Sie Patienten mit Opioidtherapie engmaschig. Bevor eine langdauernde Therapie angestrebt wird, muss eine deutliche Schmerzreduktion des Patienten klar gezeigt werden. Nebenwirkungen müssen früh erkannt und konsequent behandelt werden. Eine Obstipationsprophylaxe sollte allen Patienten routinemäßig verabreicht werden. Schlussendlich, dürfen wir nicht vergessen, dass die Opioidtheraie nur ein kleiner Baustein im Puzzle der fachübergreifenden suffizienten Therapie chronischer Schmerzen ist.

Wir hoffen, dass wir Ihnen einen kurzen Einblick in die Nebenwirkungen im der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen geben konnten. Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit.

Referenzen von Dr. Kiefer bitte hier anklicken



Dr. Kirkpatrick:
Dr. Kiefer, vielen Dank für diesen sehr wissenschaftlichen und sehr umfassenden Überblick über die möglichen Nebenwirkungen von Opioiden. Ich möchte nun die Diskussion eröffnen. Wir haben insgesamt acht Experten verteilt über die vereinigten Staaten und die gesamte Welt, die sich zu diesem Thema äußern. Zugunsten der Effizienz möchte ich jedoch die Redner an den verschiedenen Orten und hier im Publikum bitten, ihre Kommentare auf ein bis zwei Minuten zu beschränken. Wir haben eine Person hier, die uns auf Überschreitungen des Zeitlimits hinweisen wird. Wir möchten möglichst vielen Leuten die Möglichkeit geben verschiedene Ansichten zu diesem Thema zu diskutieren. Jetzt haben wir eine Übertragung zu Dr. Stephen Butler.

Dr. Butler begann seine Karriere als Schmerztherapeut an der Universität von Washington. Hier leitete er die Schmerztherapie. Den Experten auf dem Gebiet der Schmerztherapie ist bekannt, dass dies der Ort ist, an dem John Bonica die die chronische Schmerztherapie aus der Taufe gehoben hat. Von dort aus ging er nach Schweden und ist nun an der Universität von Uppsala Direktor der Schmerztherapie. Eines der Gebiete seiner laufenden Forschung beschäftigt sich mit der Bedeutung der Immobilisierung für das Entstehen einer sympathischen Reflex Dystrophie. Dr. Butler, können Sie mich hören?

Dr. Steve Butler:
Ja, ich höre Sie!

Dr. Kirkpatrick:

Lassen Sie mich etwas betonen: Dr. Butler, es ist sehr aufmerksam, dass Sie heute bei uns teilnehmen, denn, Dr. Butler ist im Urlaub, müssen Sie wissen. Er ist nicht in Schweden, sondern in Kanada. Und soweit ich das verstanden habe, sind Sie in einem Raum, von dem aus Sie über einen See schauen, und das einzige Gerät in diesem Raum ist ein Telefon. Ist das in etwa das richtige Bild, das wir haben sollten?

Dr. Butler:
Ja das stimmt! Aber heute regnet es, so dass dies ein netter Zeitvertreib ist wenn ich nicht nach draußen gehen kann.

Dr. Kirkpatrick: Ich möchte Ihnen nochmals persönlich danken, dass Sie sich im Urlaub Zeit genommen haben, Ihre Fachkenntnis und Erfahrung mit unseren Hörern zu teilen. Bezüglich der Nebenwirkungen, gibt es einen Kommentar oder eine Frage von Ihnen, oder etwas, was sie zu diesem Thema ergänzen möchten?

Dr. Butler:
Nun, ich denke Dr. Kiefer hat einen hervorragenden Vortrag gehalten, zu dem ich nicht mehr viel hinzuzufügen habe. Was mich überrascht, ist Einschränkung der Fahrerlaubnis unter Opioiden in Deutschland. Es gibt einige neue Untersuchungen in Finnland, die zeigen, dass bei Schmerzpatienten unbehandelte Schmerzen eine größere Einschränkung des Fahrvermögens aufweisen, als Patienten mit Opioiden und dass ihr Fahrvermögen steigt, wenn sie mit Opioiden behandelt werden. Aber das nur am Rande. Eine Sache über die ich gerne sprechen würde ist die Dauertherapie mit Opioiden.

Einer meiner Kollegen hat untersucht, dass nicht nur die Libido unter Dauertherapie mit Opioiden vermindert ist, sondern dass Opioide die Hypothalamus-Hypophysen-Achse supprimieren, wodurch eine weitreichende Hemmung von endokrinen Funktionen einschließlich der Schilddrüse und Nebenniere unter hohen Dosen von Opioiden auftritt. Dies ist etwas, was für viele der Nebenwirkungen im weiteren Sinn verantwortlich sein könnte und warum Patienten sich generell unwohl fühlen.

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Butler, ich möchte auch noch ein anderes Thema ansprechen. Wie Sie wissen, hat Dr. Kiefer die Opiatrotation angesprochen. Wir wissen, dass es ein gutes Beispiel eines Opioids gibt, das oft verwendet wird und einige außergewöhnliche Eigenschaften hat, die andere Opioide nicht haben. Diese Substanz ist das Methadon.

Wie Sie wissen, hat Methadon die Eigenschaften eines NMDA-Antagonisten. Für diejenigen von Ihnen, die damit nicht vertraut sind: wir glauben, dass der NMDA-Rezeptor eine bedeutende Rolle bei neuropathischen Schmerzen spielt, was auch in der Literatur bestätigt wurde. Wenn Sie sich ausgehend von Morphin die Umrechnungstabellen für Methadon anschauen, finden Sie einen höheren analgetischen Effekt, um es noch deutlicher zu machen: Sie bekommen mehr als erwartet. Dies wurde der Wirkung von Methadon als NMDA-Antagonist zugeschrieben. Tatsächlich ist Methadon allerdings ein Razemat, das ein D-Isomer hat. Dieses D-Isomer scheint der aktive Antagonist am NMDA-Rezeptor zu sein. Daher meine Frage: Welche Rolle Spielt bei Ihnen in Schweden Methadon, abgesehen von Entzugsbehandlungen und Reintegrationsmaßnahmen in der Schmerztherapie?

Dr. Butler:
Die schwedische Regierung ist sehr zurückhaltend in der Verwendung von Methadon und die meisten Ärzte denken, dass es nur für die Opioid-Entzugsbehandlung verwendet werden könnte. Das ist nicht ganz richtig, und wir verwenden Methadon in den letzten 5 Jahren immer mehr, weil wir bei einigen Patienten einen wesentlich besseren Erfolg gesehen haben als mit anderen Opioiden. Viele Patienten sind sehr zufrieden, weil sie sich stabiler fühlen als unter kürzer wirksamen Substanzen. Mittlerweile haben wir hier in Schweden auch andere länger wirksame Substanzen auf dem Markt, und haben daher auch mehr Auswahl. Ich persönlich finde, dass Methadon möglicherweise eine in der chronischen Schmerztherapie und bei nicht malignen Schmerzen eine zu wenig eingesetzte Substanz ist. Wir werden weiter Studien benötigen, die die spezifischen Indikationen bei neuropathischen Schmerzen und möglicherweise CRPS finden.

Dr. Kirkpatrick:
OK. Es gibt noch ein anderes Thema, das ich anschneiden möchte und das mit dem Problem der Obstipation zu tun hat. Ich weiß nicht wie viele der anderen heutigen Redner die gleiche Erfahrung wie ich gemacht haben, aber ich habe einige unglaubliche, großartige Erfahrungen mit Opiaten gemacht, die buchstäblich das Leben einiger Patienten vor allem mit CRPS verändert hat. Andererseits denke ich, muss ich Ihnen von einem Patienten erzählen, weil ich meine, dass dies relevant an dieser Stelle ist.

Eine relativ junge Frau, 28 Jahre hat RSD der oberen und rechten unteren Extremität. Sympathisch unabhängiger Schmerz, daher waren die Nervenblockaden und sympathischen Bockaden nicht wirklich effektiv. Also gingen uns hier langsam die Behandlungsoptionen aus, daher haben wir sie versuchsweise auf Opioide eingestellt, und dies veränderte buchstäblich ihr Leben. Sie konnte wieder arbeiten, war aktiver, unternahm etwas mit der Familie und so weiter und so fort.

Fünf Jahre später kam sie zurück und hatte einen Schnitt von hier, wirklich von hier bis hier unten (Dr. Kirkpatrick zeigt vom oberen bis zum unteren Abdomen), und da fragte ich sie, wo sie ihren Schnitt her habe, von hier bis hier, falls Sie das vorher verpasst haben. Sie erzählte, sie hätte einen geschwollenen Bauch gehabt, mit dem sie ins Krankenhaus gegangen sei. Dort habe man mit Ultraschall eine Schwangerschaft ausgeschlossen, und stellte fest, dass sie einen Stuhlverhalt habe. Sie dachte nicht, dass dies alarmierend sei, weil sie immer wieder gelegentlich Durchfälle hatte. Sie musste daher operiert werden weil Darmischämie befürchtet wurde. Als sie es entfernt hatten wogen sie es, es wog 22 Pfund!!! 22 Pfund!! Und sie hatte die vorausgehenden 5 Jahre genossen und entwickelte dann dieses Problem.

Ich würde gerne unsere Expertenrunde hier zu diesem Problem Fragen, ob sie eine ähnliche Erfahrung gemacht haben. Was meinen Sie, Dr. Wilson? Sind Sie jemals mit einem opioidinduzierten intestinalen Syndrom konfrontiert worden?

Dr. Maria Carmen Wilson:
Ja, aber glücklicherweise nicht so extrem.

Dr. Kirkpatrick:
Waren es weniger als 22 Pfund?

Dr. Wilson:
Definitiv! Und ich hatte noch keinen Patienten der eine Operation benötigt hat. Ich bin sehr aggressiv mit der Prophylaxe. Ich setze jeden auf eine sehr aggressive Obstipationsprophylaxe, aber hier und da haben die Leute immer mal wieder Probleme damit.

Dr. Marsha Brown:
Ich persönlich habe bis jetzt keine Probleme bei einem meiner Patienten gehabt, aber ich behandle sie auch nicht. Ich bin auf der anderen Seite im Entzug, und versuche die Leute davon wegzubekommen, ob sie es brauchen oder nicht. Aber sicherlich habe ich davon gehört dass viele Leute damit Probleme haben, ganz besonders in den Methadon-Kliniken, wo sie mit Methadon behandelt werden, und eine der häufigsten Beschwerden ist die Obstipation.

Dr. Kirkpatrick:
Gut. Nun lassen Sie uns ein bisschen mehr über diese NMDA-Rezeptoren reden, weil dies viel mit neuropathischen Schmerzsyndromen zu tun hat. Dr. Kiefer?

Dr. Kiefer:
Ja, ich bin immer noch da.

Dr. Kirkpatrick:
Gut! Dr. Kiefer, Sie und Dr. Rohr haben etwas bahnbrechendes im Bezug auf High-Dose Ketamine erforscht. Da bekommen die Patienten eine Vollnarkose, Sie intubieren sie und behandeln sie auf der Intensivstation für 5 bis 7 Tage, aber sie haben auch einige Ergebnisse zu Low-Dose Ketamine. Könnten Sie uns auf den neusten Stand bringen, Dr. Kiefer? Ich weiß, dass Sie das in Zusammenarbeit mit Dr. Schwartzman (wie ich vorher bereits erwähnt hatte, musste er kurzfristig nach Philadelphia zurück) durchgeführt haben, aber erzählen Sie uns auf welchem Stand Sie mit Ihrer Forschung sind, sowohl mit der Hoch-Dosis-Therapie als auch mit der Low-Dose-Therapie, und vergleichen Sie bitte für uns diese zwei verschiedenen Behandlungsprotokolle.

Dr. Kiefer:
OK. Lassen Sie mich mit der Low-Dose-Therapie beginnen. Wir haben tatsächlich begonnen mit Ketamin zu arbeiten, wie sie völlig richtig bemerkt haben. Das ist im Moment einer der stärksten klinisch zugelassenen NMDA-Antagonisten. Wir begannen 1998 mit dieser Arbeit und wie Sie auch erwähnt haben mit der High-Dose Therapie, die sich direkt aus unseren Erfahrungen mit der Low-Dose Therapie heraus entwickelt hat.

Low-Dose Ketaamin ist prinzipiell eine Infusionstherapie mit steigenden Dosierungen von Ketamin über einen längeren Zeitraum, normalerweise zwischen 6 und 10 Tagen. Das Ketamin wird intravenös appliziert. Wir können sagen, dass Patienten mit RSD/CRPS in sehr frühen Stadien mit Beginn vor weniger als 6 Monaten, und lokalisiertem Beschwerdebild, ohne Ausbreitung auf eine andere als die primär betroffene Extremität von dieser Low-Dose-Therapie profitieren. Das Problem bei der Low-Dose-Therapie ist aber die Aufrechterhaltung der Schmerzreduktion.

Wir haben vor kurzem eine Serie von schwerst kranken Patienten, die einen langjährigen Krankheitsverlauf zwischen 4 und 6 Jahren aufwiesen, die meisten von Ihnen mit einer RSD-Ausbreitung über den ganzen Körper therapiert. Wir haben einen Behandlungsversuch mit Low-Dose Ketamin bei diesen Patienten unternommen. Diese Patienten haben von der Ketaminbehandlung nicht sehr profitiert. Allerdings konnten wir in Messungen sehen, dass ihre Berührungsempfindlichkeit oder Allodynie besser wurde, aber das klinische Ergebnis war, dass die Schmerzen bei diesen Patienten überwiegend nicht beeinflusst wurden.

Gehen wir weiter zum High-Dose-Ketamin. Die Hhigh-Dose-Ketamin Behandlungen waren invasive Behandlungsmethoden, wie Sie gesagt haben, ist es prinzipiell eine Intensivbehandlung mit intubierten Patienten, die über 5 Tage maschinell beatmet und mit hohen Dosen von Ketamin und Midazolam behandelt wurden. Midazolam, um die Ketamin-spezifischen Nebenwirkungen wie Agitation und unfreiwillige Bewegungen zu unterdrücken. Bis heute haben wir 13 Patienten zusammen mit Dr. Schwartzman behandelt. Diese Patienten hatten alle ein therapierefraktäres und sich ständig verschlechterndes RSD/CRPS, und viele Behandlungsversuche ohne Erfolg hinter sich. Bei diesen Patienten, wirklich bei allen, sahen wir immer ein initiales Ansprechen, das sehr erfolgversprechend war. Alle diese Patienten waren für eine gewisse Zeit schmerzfrei. Das Problem bei der High-Dose-Therapie ist ebenfalls die Aufrechterhaltung dieser initial sehr effektiven Schmerzreduktion über eine längere Zeit. Wir würden sagen, dass bis heute etwa 50 bis 60 % der Patienten der High-Dose-Therapie - verstehen Sie mich noch?

Dr. Kirkpatrick:
Ja, aber natürlich! Wir sitzen völlig gespannt auf der Stuhlkante!!

Dr. Kiefer:
Na gut, dann mache ich weiter…Da war gerade so ein Klicken in der Leitung. OK. Heute können wir sagen dass 50 bis 60% der Patienten längere schmerzfreie Intervalle haben, bis zu 4 ½ Jahren ohne Probleme. Einige Patienten, etwa 40 % haben ein Wiederauftreten der Schmerzsymptomatik, aber wir wissen bislang nicht was die Ursache für diese Problematik ist. Bei einigen Patienten konnten wir einen Trigger finden, wie z.B. eine chronische Pseudoarthrose im Fuß, die den neuropathischen Schmerz unterhält. Bei zwei von den 13 Patienten hatten wir einen richtigen CRPS-Rückfall mit der gleichen Schmerzintensität wie vor der Behandlung.

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Kiefer. Vielen herzlichen Dank. Das zeigt uns genau, was mit NMDA-Antagonisten in der Behandlung neuropatischer Schmerzen im Moment vor sich geht, und ich danke Ihnen wirklich sehr für diese Information.

Dr. Kiefer, bitte bleiben Sie dran. Gegen Ende des Programms möchten wir sie nochmals hören, wenn wir alle Redner um eine kurze Zusammenfassung bitten, und wir möchten Sie bitten uns dabei zu helfen.

Dr. Kiefer:
OK. Ich bin auf standby.

Dr. Kirkpatrick:
Very Good!



ABHÄNGIGKEIT

Dr. Kirkpatrick:
Jetzt werden wir uns dem zweiten Thema von heute zuwenden, der Abhängigkeit, Verhaltensveränderungen unter Medikamenteneinfluss, also diese Art von Problemen unter dem Einfluss von Opiaten.

Glücklicherweise haben wir heute einen weltweit bekannten Experten hier in der Übertragung. Es ist Dr. Seddon Savage von der Dartmouth Medical School.

Dr. Savage´s Untersuchungen beschäftigen sich vor allem damit, wie bei einem Abhängigen eine Schmerztherapie durchgeführt werden kann. Einige Ihrer Arbeiten hat sie zusammen mit jemandem, den wir alle kennen durchgeführt, Russell Portenoy, aus New York. Daher kann ich mir niemand besseren vorstellen, der uns einen Überblick darüber geben könnte, was wir mit einem Patienten tun sollten, der ein Abhängiger oder ein Gefährdeter für eine solche Situation ist. Dr. Savage?

Dr. Seddon Savage:
Ja ! Vielen Dank Ihnen Dr. Kirkpatrick, und vielen Dank auch an Sie und Ihre Kollegen, die diese Zusammenkunft ermöglicht haben, die wie ich finde sehr wertvoll, innovativ und aufregend ist. Vielen Dank, dass Sie mich eingeladen haben.

Wenn wir uns mit Abhängigkeit in Verbindung mit Opioiden in der Behandlung chronischer Schmerzen einschließlich CRPS/RSD beschäftigen, müssen wir uns über eine genaue Terminologie genau im Klaren sein.

Verwirrung bezüglich Begriffen wie Abhängigkeit, Physischer Abhängigkeit und Toleranz tragen wesentlich zu einer zu geringen Therapie und zur Trivialisierung der Abhängigkeit bei, wenn sie auftreten.

Physische Abhängigkeit und Toleranz sind beides physiologische Konsequenzen einer länger dauernden Opioidtherapie. Im Gegensatz dazu ist die Abhängigkeit ein Krankheitszustand, der keine erwartete Konsequenz einer therapeutischen Verwendung von Opioiden entspricht. Körperliche Abhängigkeit und Toleranz sind normalerweise keine klinisch ernsthaften Probleme. Wenn sie auftreten, kann man sie normalerweise in den Griff bekommen, und deren Auftreten bedeutet nicht, dass die Person von ihren Medikamenten abhängig ist.

Abhängigkeit wurde von der American Society of Addiction Medicine als eine primär chronische und neuro-biologische Erkrankung mit genetischen, psychosozialen und Umweltfaktoren definiert, die ihre Entwicklung und Manifestation bestimmen. Diese Definition wurde von der American Pain Society und der American Academy of Pain Medicine bestätigt. Abhängigkeit ist durch eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen charakterisiert:

Verminderte Kontrolle über Substanzgebrauch, zwanghafter Missbrauch von Medikamenten oder Drogen, fortdauernder Gebrauch von Drogen trotz eigenem Schaden und Verlangen nach anderen Zielen als Schmerzreduktion, bezogen auf Opioide.

Es ist wichtig, dass wir die Abhängigkeit von einer Zahl anderer Pathologien unterscheiden, die einige der Verhaltensmuster imitieren. Wenn zum Beispiel Schmerz inadäquat behandelt wird, kann der Patient zum Erreichen einer Schmerzreduktion nach Opioiden suchen, dieser Zustand wird von einigen Institutionen als Pseudo-Abhängigkeit beschrieben. Eine Person kann unter Angststörungen, Depressionen, anderen Stimmungsproblemen oder Schlafstörungen leiden und Opioide zur Schmerzreduktion dafür missbrauchen, ihre anderen Probleme zu behandeln. Aber um an diese Problematik heranzukommen, ist es im allgemeinen effektiver, wenn wir den Missbrauch und die Gründe dafür aufdecken und den Nutzen der Opioide für die Behandlung von Schmerzen aufsparen.

Denken wir nun über die Ursachen in der Ätiologie der Abhängigkeit nach, scheinen sowohl die biogenetische Anfälligkeit und ein Muster des Drogengebrauchs das einen Rausch oder High durch Stimulation des limbischen Belohnungssystems wesentliche Faktoren für das Zustandekommen einer Abhängigkeit zu sein. Psychologische und soziale Faktoren sind ebenfalls relevant, aber vor allem dadurch, dass sie Risikoverhalten des Drogenmissbrauchs verstärken oder abschwächen. Außerdem sind sie wesentlich in der Erholung vom Drogenmissbrauch und formen Risikofaktoren des Drogenmissbrauchs. Stress und die physiologischen Faktoren des Stresses können ebenfalls in anfälligen Personen eine Rolle in der Entwicklung einer Abhängigkeit spielen.

Das Risiko für eine Abhängigkeit bei langfristiger Opioidanwendung zur Behandlung neuropathischer Schmerzen ist nicht genau bekannt.

Die bisher erhobenen Daten lassen den Schluss zu, dass das Risiko einer Abhängigkeit oder eines ernsthaften Missbrauchs bei Patienten, die kurzfristig Opioide zur Schmerztherapie erhalten, sehr gering ist, und sich etwa in der Größenordnung von einer von 10000 Personen bewegt. Wenn wir allerdings Schmerzen bei Personen mit CRPS behandeln, benötigen wir oft Opioide über eine längere Zeit und müssen uns darüber bewusst sein, dass unsere Patienten möglicherweise in der Vergangenheit bereits mit Abhängigkeit zu tun hatten, und können uns daher nicht auf dieses sehr niedrig geschätzte Risiko verlassen.

Nun, der bekannteste Schätzwert für die Prävalenz von Abhängigkeit in der Bevölkerung einschließlich Alkohol liegt bei etwa 10%, obwohl die Studien je nach Methode und verwendeten Definitionen zwischen 3 und 18% schwanken. Nichts desto trotz zeigen die Studien durchgängig höhere Zahlen für Abhängigkeit zwischen 20 und 25% bei Patienten einer Klinik. Bei Patienten die mit einem schweren Trauma in die Klinik oder die Notaufnahme kommen liegen die Zahlen zwischen 40 und 60%; Dies wurde in vielen Studien bestätigt. Wir müssen besonders dann vorsichtig sein, wenn wir CRPS-Patienten behandeln, deren Erkrankung mit einem schweren Trauma begann, da diese eine höhere Wahrscheinlichkeit für Abhängigkeit haben das die Allgemeinbevölkerung. Auch wenn Patienten mit Suchtproblemen einem höheren Risiko unterliegen bei einer Opioidtherapie Abhängigkeitsprobleme zu entwickeln, ist dies nicht unvermeidbar.

Wahrscheinlich existiert ein Spektrum von Risiken in Bezug auf die Empfindlichkeit eine Abhängigkeit von Opioiden im therapeutischen Einsatz zu entwickeln, welches sowohl Wirts-, oder patientenbezogene, und Faktoren des Medikamentengebrauchs einschließt. Nach unserem Verständnis von Sucht im Allgemeinen, ist das Risiko für Personen ohne persönliche Vorgeschichte oder familiäre Belastung mit einer Suchterkrankung am geringsten. Dagegen haben Personen ohne eigene Vorgeschichte aber mit positiver Familienanamnese ein gering erhöhtes Risiko, obwohl es keine guten Studien gibt, dies evaluieren. Aus den wenigen Daten, die wir haben, lässt sich der Schluss ziehen, dass Personen mit einer stattgehabten Opioidabhängigkeit, ein höheres Risiko für ein Suchtverhalten unter lang dauernder Opioidtherapie entwickeln als, ehemals Alkoholabhängige oder Patienten mit anderen Suchterkrankungen, obwohl auch diese ein erhöhtes Risiko aufweisen.

Nun, das Medikateeinnahmeverhalten kann das Suchtrisiko ebenfalls beeinflussen, wenn Opioide zur Schmerzbekämpfung eingesetzt werden und einige der wichtigen Faktoren beinhalten die Verabreichungswege, die Zeitpläne der Einnahme und einige Rezeptoreffekte. Suchtberatern ist es sehr gut bekannt, dass, je schneller die Droge im Blut/Gehirn anflutet, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für einen Rausch oder ein High, das oft als Belohnung bezeichnet wird, und welches bei Wiederholung und bei labilen Personen zur Triggerung einer Sucht führen kann. Theoretisch würden wir erwarten, dass ein rascher intravenöser Opioidbolus ein höheres Risiko für empfängliche Individuen darstellt als die orale Verabreichung von Opioiden.

Wir würden außerdem erwarten, dass die Verwendung eines langwirksamen Opioids mit langsamem Wirkungseintritt, wie etwas dem Methadon oder einem Retardpräparat, Morphin, Oxycodon oder Fentanyl ein geringeres Risiko darstellen als häufig wiederholte Dosen einer kurzwirksamen Substanz mit schnellem Wirkungseintritt. Trotzdem denke ich, dass wir uns alle darüber bewusst sind, dass Personen, die Retardpräparate missbrauchen wollen, diese verändern können um eine schnelle hohe Bolusdosis zu bekommen, die sehr belohnend und möglicherweise suchterzeugend sein kann.

Schließlich scheinen µ-Rezeptoren in der Stimulation einer psychischen Belohnung wie Rausch und High eine größere Rolle zu spielen als Kappa- oder anderer Opioidrezeptoren. Daher sind Kappa-Agonisten wie Pentazocin oder Butorphanol möglicherweise weniger risikoreich als µ-Agonsiten, aber ihr Anwendungsbereich ist durch den Ceiling-Effekt und die Aufhebung der µ-agonistischen Wirkung bei Patienten die auf µ-Agonisten analgetisch eingestellt sind, eingeschränkt. Partielle µ-Agonisten wie Tramadol oder Buprenorphin haben möglicherweise auch weniger Suchtpotential auch wenn ihr Einsatz als Analgetika ebenso beschränkt ist. Einige Studien weisen darauf hin, dass Schmerz mit dem Belohnungseffekt der Opioide interagieren kann, so dass das Suchtpotential in der Gegenwart von Schmerzen geringer zu sein scheint als in der Abwesenheit von Schmerzen.

Zusammengefasst, betrachtet man die Dinge aus der klinischen Perspektive, ist es hilfreich das Risiko einer Opioidabhängigkeit in der Schmerztherapie als eine Interaktion von Anfälligkeit und Medikateneinnahmemuster zu betrachten. Aus der Sicht des Patienten, der keine persönliche Vorgeschichte oder Familiengeschichte hat, kann generell darauf vertrauen, dass Opioide sicher und effektive sind und das Suchtpotential gering ist. Patienten mit Suchterkrankungen oder einem erhöhten Risiko für eine Suchterkrankung können ebenso von Opioiden profitieren, aber es ist wichtig, dass sie und ihre Ärzte besondere Vorkehrungen treffen. Es ist wichtig, dass die Patienten ihre Geschichte offen legen, aufmerksam ihr Suchtverhalten beobachten, die Medikamente fest einnehmen, und unter Umständen jemanden die Einnahme überprüfen lassen.

Aus der Sicht eines Arztes, da das Risiko von Missbrauch und Abhängigkeit im voraus nie mit 100%-tiger auschliessbar ist, ist es wohl praktisch am besten bei der Verordnung von Opioiden vorischtig und sehr aufmerksam zu sein. Wir müssen unsere Patienten ausreichend nach der Vorgeschichte einer Suchtproblematik screenen und uns nach aktuellen Verhaltensweisen im Drogen- und Alkoholgebrauch erkundigen. Wir müssen unsere Patienten ermutigen, an Entzugsprogrammen teilzunehmen und ihren Entzug unterstützen. Wir müssen Schmerzen aggressiv behandeln, aber wenn wir mit einem Patienten konfrontiert sind, der möglicherweise rückfällig wird, versuchen wir weniger belohnende Formen und Zeitpläne in der Opioidverordnung zu verwenden, so weit der Analgetikabedarf des Patienten das zulässt.

Wir müssen ein genau abgestimmtes Anwendungsmuster vorgeben, das unter Umständen auch einen Opioidvertrag beinhaltet, wenn es nötig ist. Wir müssen nicht nur den Schmerz überwachen sondern auch Aufgaben, Stimmung, Schlaf und die Fähigkeit des Patienten mit unserem Anwendungsmuster zurechtzukommen, um sicherzustellen dass Opioide helfen und nicht zu einem Teufelskreis von Missbauch und Abhängigkeit führen, die dem Patienten schaden. Oft ist es hilfreich, Patienten mit einem Urin-Drogen-Screening zu überwachen, der genau ausgewertet, ein guter Parameter für einen guten Therapieerfolg oder einen frühen Rückfall sein kann.



Schließlich ist für ehemals opioidabhängige Patienten, die keine Kontrolle über den Opioidgebrauch haben, die Teilnahme an einem Methadonprogramm wahrscheinlich am besten. Hier erhalten sie zunächst eine blockierende Dosierungen von Opioiden um dann mit zusätzlichen Opioiden oder anderen Behandlungsformen zur Schmerzkontrolle einzuleiten Unter diesen Umständen ist jedoch eine enge Zusammenarbeit zwischen behandelnden Suchtberatern und Schmerztherapeuten wirklich kritisch.

Vielen Dank.

Dr. Kirkpatrick:
Vielen Dank Dr. Savage. Das war ein fantastischer Überblick über die Medikamentenabhängigkeit. Ich möchte Sie bitten in der Leitung zu bleiben, weil wir auf Sie mit einigen Fragen zurückkommen möchten. Aber zunächst...Dr. Brown. Ich weiß, dass Sie Patienten mit gleichzeitiger Abhängigkeit und Schmerzproblemen seit einigen Jahrzehnten behandeln. Vielleicht können Sie uns berichten, was die Perspektiven in der Abhängigkeitsproblematik sind? Wir haben ambulante Patienten und wir haben Patientenverträge die man mit Patienten abschliessen kann und wir haben ambulant Möglichkeiten diese Patienten zu kontrollieren und wir haben die stationäre Behandlung. Können Sie uns einen Einblick geben, wie ein Patient mit Schmerzen die richtige Behandlung in dieser Situation bekommt?

Dr. Martha Brown:
Ich denke, das ist ein sehr schwieriges Thema. Über die Jahre haben wir natürlich sehr viel mit Schmerztherapeuten und Suchtberatern gesprochen. Ich finde dass Dr. Savage die wesentlichen Dinge sehr gut herausgearbeitet hat. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass einige der Patienten sich nicht zur ambulanten Betreuung eignen. Da gibt es viele Missverständnisse manchmal nicht von Seiten des Arztes, sondern von Seiten des Patienten, der ein Suchtpotential mitbringet oder eine Opioidabhängigkeit gehabt hat. Auf der anderen Seite hat dieser Patient Schmerzen, Schmerzen, die ihm zustehen, wie wollen wir das unter einen Hut bringen?

Was ich da immer gemacht habe, war mit den Schmerztherapeuten eng zusammen zu arbeiten und ein Programm auszuarbeiten. Zunächst kann man das auf ambulanter Basis machen, die Methoden durchgehen, die zur Verfügung stehen, bis man sich zu den Opioiden durchgearbeitet hat. Dan kommen Verträge, im Sinne davon, dass nur ein Arzt ein Medikament verschreibt. Dann die Überwachung mit Drogenscreenings.... Ich finde alle diese Dinge müssen ineinander greifen und erst als letzte Möglichkeit sollten wir einen Patienten stationär aufnehmen.

Hier Dr. Browns Referenzen anklicken



Dr. Kirkpatrick:
Vielen Dank Dr. Brown. Dr. Wilson, ich weiß, dass Sie sich ebenfalls seit langer Zeit damit beschäftigen und ein stationäres Programm am Tampa General Hospital haben. Was meinen Sie zu diesem Thema aus der Sicht der Schmerztherapie, die aber auch sensibel für Abhängigkeit sein muss. Wie gehen Sie das Problem in der Klinik an?

Dr. Wilson:
Nun, ich habe das große Glück, dass ich ein wundervolles Team habe. Ich habe Krankenschwestern, die exzellent in der Entzugsbehandlung sind. Einen Bezug zur Familie und dem verschreibenden Arzt herzustellen, ist, glaube ich eine doppelte Anstrengung. Die Urin-Drogenscreenings sind meiner Ansicht nach wirklich unbezahlbar. Ich möchte mich daher den Kommentaren der beiden anschließen und noch eine Frage an Dr. Savage und Dr. Brown stellen.

Wir wissen, dass die Opiatrotation bei Toleranzproblemen hilft, aber gibt es auch Daten dazu, dass eine Opiatrotation einen positiven Effekt auf die Abhängigkeitsproblematik bei Risikopatienten hat?

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Savage?

Dr. Savage: Über Daten bezüglich Opiatrotation zur Suchtvermeidung ist uns nichts bekannt. Ich denke dass die Auswahl der Opioide einen Unterschied machen kann. Wie ich bereits sagte, gibt es theoretisch Gründe, zu glauben, dass langsamer Wirkungseintritt und kontinuierlich stabilere Plasmaspiegel wohl weniger wahrscheinlich dieses Belohnungsgefühl, einen Rausch und High stimulieren, die bei einem Patienten einen Rückfall triggern können. Ich hatte einmal einen Patienten, der seinen Gebrauch kurzwirksamer Medikamente, seinen Opioiden als Tanz mit einer verflossenen Geliebten beschrieb. Ich dachte, dass er in einem stabilen Zustand nach dem Entzug sei, aber er mochte diese kurzwirksamen Opioide nicht gerne einnehmen, weil es für Ihn wie der Tanz mit einer alten Geliebten war und ich fand diese Beschreibung sehr treffend. Natürlich wird Methadon für die Behanglung Opioidabhängiger verwendet, aber ich kenne keine Studien, die es mit einem Retardpräparat von Morphin, Oxycondon im Bezug auf das Risiko vergleichen, aber es ist halt nicht so einfach es missbräuchlich anzuwenden, wie diese Präparate. Es ist einfach für die Patienten, wenn Sie eine Schachtel Tabletten haben eine Retardtablette zu zerkauen wenn Sie das tun wollen, während mit dem Methadon, gibt es kaum etwas was man tun kann um die Anflutungsgeschwindigkeit zu erhöhen. Das ist meine Sicht der Dinge.

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Savage. Da Sie jetzt schon Thema des Tanzes mit einer alten Geliebten auf den Tisch gebracht haben...

Dr. Savage:
Ja!

Dr. Kirkpatrick:
...Lassen Sie noch mal wiederholen, nur um sicher zu gehen, dass ich Sie richtig verstanden habe. Meinen Sie, dass es zwingend ist, einen solchem Patienten kurzwirksame Opioide für chronische Schmerzen vorzuenthalten?

Dr. Savage:
Nein! Überhaupt nicht, überhaupt nicht!

Dr. Kirkpatrick:
OK. Also gibt es Patienten die diese genaue Kontrolle in dem Sinne begrüßen, dass falls sie einen Rückfall haben sie dies auch tun können.

Dr. Savage:
Richtig. Und vielen Dank, dass Sie das erwähnt haben. Ich wollte nicht sagen, dass eine Person keine kurzwirksamen Opioide für eine chronische Schmerztherapie bekommen können, wenn sie Risikopatienten für eine Suchtproblematik sind. Das muss, denke ich eine individuelle Entscheidung sein, die den Benefit der Opioide beinhaltet. Bei einigen Patienten ist die Entscheidung sehr klar, da sie zur Schmerzreduktion ohne psychische Veränderungen führen. Einige Patienten benötigen auch keine Medikamente rund um die Uhr. Sie haben Schmerzen bei Belastung und benötigen ein kurzwirksames Medikament bei Aktivität, die Schmerzen verursacht. Bei dieser Entscheidung müssen eine Fülle von Variablen mit einbezogen werden, die gegeneinander abgewägt werden müssen.

Dr. Kirkpatrick:
OK. Ich würde gerne auf ein anderes Thema zurückkommen, das sie bereits kurz angesprochen haben. Natürlich kann dieses Thema in einem solchen Vortrag nur kurz angeschnitten werden, aber ich denke wir sollten noch einmal kurz auf die Pseudo-Abhängigkeit zurückkommen. Anders formuliert, die Unterdosierung von Opioiden bei einem Schmerzpatienten. Wie Sie wissen, hat einer Ihrer Kollegen, Dr. Russell Portenoy einige Studien zu diesem Thema bei zwei Patientenpopulationen durchgeführt, bei Tumorpatienten und HIV-Patienten. Ich glaube im Durchschnitt sind bei den Tumorpatienten immer noch über 50% der Patienten mit Opiaten unterversorgt. Bei den HIV-Patienten sind es um die 85%. Sie haben herausgefunden, dass Pseudoabhängigkeit anscheinend Verhaltensweisen auslösen die dann zur echten Abhängigkeit führen. Das Beispiel das sie anführen, zeigt, dass einige der Frauen mit HIV, die nicht adäquat versorgt wurden, sich für Drogen prostituierten, ein großes Gesundheitsproblem!! Also, ich meine, unsere Zuhörer würden gerne wissen, was Sie darüber denken, und ich möchte Dr. Braun ebenfalls gerne fragen. Also, ein bisschen mehr über Pseudo-Abhängigkeit, bitte.

Dr. Savage:
OK. Also ich glaube, dass Pseudo-Abhängigkeit selbstverständlich vorkommt. Der beste Weg damit zurechtzukommen, ist nach einer genauen Evaluation so gut wie möglich zu erfassen, ob wir es mit unterversorgten Schmerzen oder einer Sucht oder Abhängigkeit zu tun haben. Wenn wir die Unterversorgung als am wahrscheinlichsten ansehen, muss eine vorsichtige, strukturierte effektive und aggressive Schmerztherapie mit engmaschigem Monitoring durchgeführt werden, falls doch ein Suchtproblem dahinter steckt, das den Patienten gefährdet. Wenn wir also Dosierungen verwenden, die dem Patienten eine Schmerzreduktion verschaffen, und beobachten, was mit seinen Aufgaben, seiner Arbeitsfähigkeit, den Aktivitäten des täglichen Lebens, seinen sozialen Kontakten, Stimmung, Schlafverhalten und Schmerzreduktion passiert, haben wir die Pseudo-Abhängigkeit in den meisten Fällen erfolgreich behandelt.

Einer meiner Kollegen kam…, oder machte die Beobachtung, dass.… wenn jemand wirklich opioidabhängig ist, und wir ihn mit größeren Dosen von Opioiden versorgen, können wir möglicherweise ihr Verlangen und Suchtpotential blockieren, so ähnlich wie es bei der Methadontherapie der Fall wäre. Dies könnte dem Patienten gestatten, auf ein höheres Niveau seiner Fähigkeit zurückzukehren und sein Leben zu normalisieren und seine Lebensqualität zu verbessern. Aus klinischer Sicht ist das nun schon eine fragliche Sache. Wir haben Medikamente zur Verfügung gestellt und damit eine Erkrankung behandelt, sei es Schmerz oder das Verlangen nach Opioiden, festgestellt, dass diese Behandlung sicher ist und dem Patienten zu einer Verbesserung seiner Lebensqualität verholfen hat. Das ist unser Ziel als Kliniker. Aus rechtlicher Sicht, brauchen wir natürlich eine Lizenz , wenn wir Opioidabhängige mit Opioiden behandeln wollen.

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Brown, möchten Sie da noch etwas in Bezug auf die Pseudoabhängigkeit hinzufügen?

Dr. Brown:
Ich stimme natürlich mit Dr. Savage überein. Ich finde, dass dies ein sehr schwieriges Thema ist, vor allem bei geringen Opiatkonzentrationen, wenn der Patient einerseits unter dem Verlangen nach Opioiden andererseits aber auch unter Schmerzen leidet. Da müssen Sie jetzt einfach anfangen zu behandeln und schauen was passiert nachdem Sie eine gute Anamnese einschließlich Familiengeschichte, Kontrollverlustproblematik erhoben haben, da falls jemand das nicht getan hat, dies ist eines der Kardinalsymptome der Abhängigkeit, das ist also im Sinne eines Kontrollverlusts so dass wenn Medikamente so wie verschrieben eingenommen werden, ist es umso weniger wahrscheinlich, dass es zu Problemen kommt.

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Savage?

Dr. Savage:
Ja!

Dr. Kirkpatrick:
Bitte bleiben Sie dran. Bei der Zusammenfassung werden wir noch einmal die Möglichkeit haben miteinander zu sprechen.

Dr. Savage:
OK.

Dr. Kirkpatrick:
Vielen Dank.

OPIOIDTHERAPIE BEI KINDERN


Dr. Kirkpatrick:
Wir wenden uns non unserem letzten und sehr wichtigen Thema zu, das sich mit der Opioidtherapie bei Kindern beschäftigt.

Nun, für dieses Thema haben wir wirklich, ja wirklich großartige Leute hier. Wir haben Dr. Alyssa LeBel von der Harvard Medical School. Sie hat mit einigen der wirklich großen Leute der Schmerztherapie zusammengearbeitet, das macht sie wirklich einzigartig. Zum Beispiel war sie eine Weile bei Dr. Schwartzman hat diese große Veröffentlichung über die Ausbreitungsmechanismen von CRPS geschrieben. Jetzt ist sie in Harvard und arbeitet mit einem anderen hervorragenden Lehrer auf dem Gebiet der Schmerztherapie, vor allem wenn es um Kinder geht, Dr. Charles Berde, zusammen. Sie erforscht RSD bei Kindern. Dr. LeBel ist ursprünglich Neurologin, arbeitet aber jetzt aufgrund ihrer besonderen Kenntnisse in Pharmakologie und Scherztherapie in der Anästhesie. Hm, Dr. LeBel?

Dr. Alyssa LeBel:
Hallo!

Dr. Kirkpatrick:
Hallo! Teilen Sie ein wenig ihrer riesigen Erfahrung mit uns, und ich weiß dass sie riesig ist! Teilen Sie Ihre Erfahrung im Umgang mit Opioiden bei Kindern mit chronischen Schmerzen bitte mit uns.

Dr. LeBel:
Vielen Dank für die freundliche Einführung. Ich möchte mich bei allen Kollegen und den Mitarbeitern dieser Konferenz für die exzellenten Präsentationen bedanken. Viele der Themen sind natürlich auf Kinder übertragbar, aber ich möchte über die Besonderheiten in der Kinderschmerztherapie berichten.

Als erstes möchte ich ihnen ein Photo von einem unserer Patienten zeigen, der, auch wenn Sie das auf diesem Photo nicht sehen können, bei seiner Erstvorstellung eine Beteiligung der unteren Extremität aufwies, und natürlich ist die betroffene Seite auf diesem Photo die rechte.

Lassen Sie uns noch einmal kurz auf die Definition des CRPS zurückkommen, da wir in der Zwischenzeit schon so viele Themen diskutiert haben. CRPS, oder Komplex Regionales Schmerz Syndrom, ist durch klinische Phänomene definiert. Die spezifische Pathophysiologie dieser Erkrankung muss noch entdeckt werden, aber die Neurowissenschaften sind in dieser Hinsicht vielversprechend. Es ist wahrscheinlich, dass viele Mechanismen auf verschiedenen Ebenen der Schmerztransduktion und Schmerzmodulation daran beteiligt sind, die unsere Therapiestrategien um eine Vielzahl erweitert.

Die klinischen CRPS-Zeichen sind schnell zusammengefasst: Neuropathischer Schmerz, abnorme Regulation von Blutfluss uns Schwitzen, Ödeme, trophische Störungen von Haut und Hautanhangsgebilden, aktive und passive Bewegungsstörungen, die bereits von Dr. Schwartzman sehr gut beschrieben wurden.

Bei den Kindern gibt es einzigartige epidemiologische Besonderheiten. Leider ist die Epidemiologie von CRPS, wie bei anderen Schmerzsyndromen bei Kindern nicht gut dokumentiert. Ich möchte Ihre Aufmerksamkeit auf einen Bericht von Dr. Robert Wilder lenken. Er arbeitet jetzt an der Mayo Klinik und hat über 395 Fälle seit 1996 berichtet.

An der Kinderklinik in Boston bekommen wir etwa 2 Neuzuweisungen an CRPS-Patienten unter 18 Jahren pro Woche, und im allgemeinen haben bei diesen Patienten die konventionellen Therapien versagt. Bei den Kindern ist es außergewöhnlich, wenn man sie vor dem 6. Lebensjahr vorgestellt bekommt. Das häufigste Alter ist 10 -12 Jahre, und jeht weiter bis zum jungen Erwachsenenalter.

Im Gegensatz zu Erwachsenen ist die untere Extremität häufiger betroffen als die obere. In der Kartei unserer Abteilung ist das Verhältnis von oberer zu unterer Extremität etwa 6-8 zu eins. Mädchen sind 6 mal öfter betroffen als Jungen. Die Zeichen und Symptome breiten sich oft von einer auf die andere Extremität aus. Bei Kindern sind die Schmerzepisoden häufig mit anderen physiologischen Veränderungen der klinischen Zeichen die das Krankheitsbild kennzeichen vergesellschaftet und neigen dazu immer wiederzukehren. Mit jedem Wiederauftritt nach der originären Manifestation, scheint die Ausprägung wesentlich weniger stark und auch kurzdauernder und auch sehr viel schneller mit unseren heutigen Behandlungsstrategien beherrschbar zu sein.

Die Heilungsprozess schreitet bei Kindern mit physikalischer Therapie, verhaltensmedizinischer Intervention, kognitiver und Verhaltenstherapie sowie manchmal auch der Verwendung einer transkutanen Nervenstimulation wesentlich schneller und stabiler voran. Bei Kindern ist außerdem die Prognose wesentlich günstiger als bei Erwachsenen, obwohl die Zeichen und Symptome länger anhalten. Das heißt, obwohl der pädiatrische Patient die Diagnose länger mit sich herumträgt, ist das Ausmaß der Erkrankung oft nicht so schwer wie bei Erwachsenen. Sie haben keinen so schweren Krankheitsverlauf und werden früher behandelt.

Kommen wir nun zu den Opioiden. Mittlerweile verwenden wir Opioide bei Kindern, natürlich für somatischen Schmerz und Tumorschmerz. Bei Nicht-Tumorschmerzen müssen wir wie bei den Erwachsenen individualisierte Entscheidungen treffen. Wie Dr. Kiefer bereits erwähnt hat, wissen Sie, dass die Datenlage für den Einsatz von Opioiden in der Nicht-Tumorschmerztherapie sehr gering ist, und das trifft besonders für die Kinder zu. Es gibt viele anekdotenhafte Berichte und viele Erfahrungen im Zusammenhang mit der intraspinalen Anwendung von Opioiden. Einige effektive Einsatzbereiche und einige Beispiele an Patienten beinhalten den Einsatz von Opioiden während der Physiotherapie, die immer noch die Methode der Wahl ist, oder die kurzfristige Verwendung mit anschießender Ausschleichphase zur Unterstützung bei starken Schmerzphasen bei diesen Kindern. Die Rolle der Opioide in der Behandlung von CRPS ist beschränkt und bei Kindern, wo ganz besonders ein umfassender Ansatz notwendig ist und eine familien- wie patientenorientierte Richtung gewählt werden muss ein Teil des interdisziplinären Therapiekonzeptes.

Bezüglich der Pharmakologie sind die Opioide sehr ähnlich wie bei Erwachsenen, genauso wie die Nebenwirkungen, die von Dr. Kiefer beschrieben wurden, Ab einem Lebensalter von 3. bis 6 Monaten sind unsere pädiatrischen Patienten richtige Kinder. Daher müssen Opioide nur im ersten halben Jahr und bei Neugeborenen in der Dosis angeglichen werden.

Ich möchte sagen, dass Opioide nicht die erste Therapieoption bei Kindern mit nuropathischen Schmerzen sind. Dr. Kiefer du Dr.Kirkpatrick haben zuvor schon betont, dass NMDA-Antagonisten ein sehr wichtiges Gebiet in der Forschung und in klinischen Studien sind. Bei Kindern verwenden wir diese Nicht-Opioid-Therapie auch, einschließlich Ionenkanalblockern, wie Antiepileptika, z.B. Trileptal, Neurontin und N-Typ-Calzium-Kanal-Blocker zu denen Neurontin genauso wie die NMDA-Antagonisten, z.B. Ketamin und Dextromethorphan, die primär Glutamat-Antagonisten sind, gehören.

Es gibt einige Arbeiten über spezifische Opioid-Rezeptor-Antagonisten, aber das ist noch zu früh. Betrachten wir diese Rezeptoren: Dr. Savage hat uns bereits einige der Rezeptoren als Kappa oder µ-Rezeptorsubstanzen vorgestellt. Clonidin, ein alpha-2 adrenerger Agonist, und Adjuvans in der Schmerztherapie wird oft mit Opioiden intraspinal und oral kombiniert, und die Nebenwirkungen von Opioiden reduziert. Außerdem scheinen antiinflammatorische Mediatorantagonisten, die z.B. Zytokine wie TNF alpha, die bei Erwachsenen bei Entzündungen eingesetzt werden, in Zukunft erfolgversprechend für die neurogene Inflammationskomponente bei CRPS zu sein.

Ich wollte als nächstes über einige Forschungsarbeiten sprechen, die ich mit Dr. Berde und Dr. Wilder 1992 über spinale Anwendung von Opioiden und Lokalanästhetika durchgeführt habe. Diese eine Arbeit von 1992 hat sich mit kombinierten Infusionen über einen lumbalen Epiduralkatheter oder paravertebralen Kathetersympathikusblockade, weil nochmals die häufogste Manifestation die der unteren Extremität ist, in einer Gruppe von Patienten, die anhaltende Schmerzen trotz sehr intensiver ambulanter Physiotherapie hatten und kognitiver sowie Verhaltenstherapie. Ein Teil dieser Patienten zeigte unter dieser Therapie ein interessantes Phänomen, das wiederum zeigt, dass es bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen ein einzigartiges neurales Substrat gibt. Es gab eine deutliche Rechtsverschiebung in der Dosis-Wirkungskurve bei den epiduralen und spinalen Lokalanästhetika. Es gibt Patienten, die sehr hohe Dosen Lokalanästhetika benötigen, um eine Schmerzreduktion zu erreichen oder z.B. bei Dosierungen, die bei anderen Patienten eine komplette spinale Blockade verursacht, kaum oder lediglich zu einer geringen Schmerzreduktion bei diesen Patienten führt. Das war eine interessante Beobachtung die wir bei den Kindern weiter verfolgt haben.

Einige berichteten über Schmerzen trotz einer kompletten sensorischen, motorischen und sympathischen Blockade. Dies ist schon möglich, da Schmerzen über ein breites System vermittelt werden. es gibt supratentorielle Regionen, die an der Schmerzempfindung beteiligt sind. Das haben funktionelle MRI-Studien in der letzten Zeit auch bestätigt. Daher scheint die sympathische Blockade bei Kindern, im Gegensatz zu Erwachsenen auch teilweise weniger zu helfen, aber es gibt einen Teil der Patienten, die von Spinalanalgeise mehr profitieren als dass nur ihre Teilnahmefähigkeit an funktionellen Rehabilitationsmassnahmen, Physiotherapie und kognitive und Verhaltenstherapie verbessert würde.

Rehabilitationstherapie ist immer noch ein Meilenstein der Therapie, genauso wie bei den Erwachsenen. Es gab eine Studie aus der Kinderklinik im Journal of Padiatrics 2002, die sich mit dem Nutzen der Rehabilitationstherapie bei Kindern beschäftigt hat. Verglichen wurde die Anwendung von Physiotherapie einmal gegen drei mal pro Woche in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie einmal pro Woche über 6 Wochen. 28 Patienten erfüllten das Studienprotokoll. Als Parameter wurden Schmerzscores, Gang, Treppensteigen, psychische Tests, lokale und systemische autonome Untersuchungen und Quantitative Sensory Testing der Small Fiber Funktion verwendet.

Die Ergebnisse zeigten, dass die Physiotherapie in beiden Gruppen zu einer über 50 %igen Verbesserung der Schmerzeinschätzung mittels Visuellen Analogskala führte. Gehen und Treppensteigen verbesserten sich und die meisten Patienten konnten auf ihre Gehhilfen nach 6 Wochen verzichten, das ist ein exzellentes Ergebnis für die Rehbilitationstherapie.

Daher halten wir bei Kindern immer noch das Dogma aufrecht, dass die obersten Therapieziele die Vermeidung von Atrophien und die Wiederherstellung der Funktion sein müssen. Die Patienten müssen den Fortschritt der funktionellen Rehabilitation erkennen, und begreifen, dass intraspinale Injektionen und, bei uns weniger gebräuchlich, Nervenblockaden nur Hilfsmittel sind, die dem Patienten die beste funktionelle Rehabilitation, die sie bekommen können, ermöglichen.

Daher versuchen wir mit den Patienten zu sprechen und wir setzten uns mit ihnen hin und geben der Familie Feedback und versuchen ihnen zu erklären, dass neuropathische Schmerzen kein Schutzmechanismus sind, sondern Schmerzen, die sie nicht davon abhalten dürfen, ihre Aktivität einzuschränken. Auf diese Weise geben wir Informationen an die Patienten und ihre Eltern weiter. Wir sagen ihnen, dass normale Nerven das Signal normale Schmerzen aus entzündetem oder verletztem Gewebe aussenden, und dass im Gegensatz dazu Nervenschmerzen etwas sind, das durch eine abnormale Information aus dem Nerv gesendet wird, sogar nach dem eigentlichen Heilungsprozess.

Wir erklären die Elastizität des Nervensystems. Wir bestätigen die Patienten, dass ihre Schmerzen real sind, aber dass die Information, die an der rostalen Zone, dem Cortex ankommt, falsch ist, dass Patienten mit Nervenschmerzen nicht verrückt sind, aber die Verhaltenstherapie ein wesentlicher Teil der Rehabilitation sind, und dass die Behandlung von Nervenschmerzen Aktivität jenseits der Schmerzgrenze und Neuprogrammierung der von Nerven gesendeten Information beinhaltet.

Dies ist manchmal eine schwierige Aufgabe, aber wir betonen immer, dass bei den Kindern die Prognose für CRPS im Allgemeinen gut ist. Und wir hoffen, dass die Behandlung mit Opioiden, richtig eingesetzt, ein kurzes Hilfsmittel ist, wie auch andere adjuvante Therapien bei den meisten Kindern mit diesem neuropathischen Schmerzsyndrom. Vielen Dank!

Bitte hier Dr. LeBel´s Referenzen anklicken



Dr. Kirkpatrick:
Dr. LeBel, vielen Dank! Sie haben für uns das Problem der chronischen Schmerzen in eine breite Perspektive eingefügt und viele Möglichkeiten im Umgang mit diesen Patienten beleuchtet.

Wir haben heute aus der Johns Hopkins University Dr. Sabine Kost-Byerly zugeschaltet. Dr. Kost-Byerly hat wahrscheinlich die schlimmsten der Schlimmen Kinder mit chronischen Schmerzsyndromen, besonders CRPS gesehen. Ich habe sie gebeten, hier heute teilzunehmen, weil ich glaube, dass wir heute sicherstellen wollen, dass wir alle potentiellen Behandlungsmöglichkeiten betrachtet haben, und sehen, wo in dieses Bild die Opioide hineinpassen. Und ich bin der Meinung, wenn wir die Kinder verstehen, die die größte Herausforderung mit all ihren Problemen auf der emotionalen Seite und so weiter sind, dann werden die Erwachsenen ein Teil des Ganzen. Dr. Kost-Byerly?

Dr. Kost-Byerly:
Ja! Als erstes möchte ich Ihnen für die tolle Möglichkeit Danken, heute an diesem Smposium teilzunehmen. Ich finde das ist eine aufregende neue Möglichkeit, und etwas das in Zukunft weiter verfolgt werden sollte.

Ich habe Dr. LeBel´s Präsentation aufmerksam verfolgt und stimme mit dem Meisten überein. Ich glaube, dass die Patienten, die ich in Boston zu sehen bekommen habe, gut mit den Patienten hier übereinstimmen. Dies ist ein tertiäres medizinisches Zentrum, daher haben die meisten Patienten, die ich in der Klinik zu sehen bekomme sehr komplex sind und schon mehrere Therapien erfolglos durchlaufen haben.

Wir wählen einen interdisziplinären Zugang zur Behandlung von RSD. Die primären Werkzeuge sind wie Dr. LeBel bereits sagte Physiotherapie, und Verhaltenstherapie, diese führen bei der Mehrheit der Patienten zu einer Verbesserung. Opioide verwenden wir als Zusatz zu der Therapie, jedoch nicht als Medikamente der ersten Wahl, sondern an dritter, vierter oder fünfter Stelle.

Ich meine, dass es drei Indikationen für die Opioidtherapie gibt. Die häufigste ist zur Erleichterung der physikalischen Therapie oder zur Linderung akuter Schmerzattacken bei verschiedenen Aktivitäten. Wir verwenden langwirksame Opioide zur Nacht bei Patienten, die Schlafstörungen aufgrund von Schmerzen haben. Natürlich sind das keine Schlafmittel, aber …sie wachen mitten in der Nacht mit Schmerzen auf, und dann versuchen wir sie mit langwirksamen Opioiden zu behandeln, und schauen, ob sich etwas bessert. Schließlich gibt es noch die Behandlung rund um die Uhr. Das betrifft nur eine kleine Patientengruppe. Bei diesen Patienten ist es das Ziel die Funktionalität und Lebensqualität zu verbessern. Für ein Kind bedeutet das, dass es wieder zur Schule geht und in seiner sozialen Umgebung an Aktivitäten teilnimmt. Wenn rund um die Uhr Opioide verabreicht werden, ist es absolut notwendig, die Therapie in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und alle paar Monate Notwendigkeit und Nutzen abzuwägen.

Bei meinen Patienten ist das nicht unüblich, da viele von ihnen unter stärksten Schmerzen leiden und daher sehr zurückhaltend mit der Physiotherapie sind. Es ist dann nicht ungewöhnlich, dass wir eine rückenmarknahe Infusion, z.B. einen Periduralkatheter mit Lokalanästhetika und Opioiden befahren und damit die Ängste dieser Patienten mildern, so dass sie and der Physiotherapie leichter teilnehmen können.

Es gibt da noch einen Punkt, der von den bisherigen Vortragenden noch nicht erwähnt wurde, der aber bei den Kindern wichtig ist. Ich bin immer ein wenig zögerlich, Jugendlichen über eine längere Zeit Opioide zu verschreiben, nicht, weil ich vor einer Toleranzentwickung oder Abhängigkeit Angst habe, die wie ich meine sehr selten ist, sondern weil ich hier vor der Langzeitwirkung in einem Körper, der gerade in der Entwicklung steckt, Angst habe. Die Opioidtherapie kann, wie Dr. Kiefer bereits sagte, zu einem Ungleichgewicht im endokrinen System beitragen und zu Erkrankungen wie Hypogonadismus und niedrigen Testosteron- und Östrogenspiegeln führen. Wir wissen bislang nicht, was das für einen Heranwachsenden, jemanden der gerade die Pubertät durchlebt, bedeutet. Was ist mit dem Risiko für Osteoporose, für Stimmungsschwankungen oder Einflüssen auf das Immunsystem? Da sind noch viele Fragen offen, deswegen wäre ich zögerlich, einem Heranwachsenden über längere Zeit Opioide zu verschreiben.

Das wollte ich zu der Diskussion über diesen Punkt noch beitragen.

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Kost-Byerly, vielen Dank. Ich weiß, dass es nichts besseres als die Erfahrung gibt, die uns durch die verschiedenen Behandlungsoptionen, besonders bei Kindern führen kann. Jetzt würde ich Dr. LeBel bitten, dranzubleiben. ...Dr. LeBel, könnten Sie bitte dranbleiben?

Dr. LeBel:
Ja!

Dr. Kirkpatrick:
Ich werde in einer Sekunde auf Sie zurückkommen!



TAKE HOME MESSAGES

An diesem Punkt möchte ich jetzt versuchten, das bisher Gesagte zusammenzufassen und eine Art "Take-Home Message" zusammenzustellen.

Und was ich tun möchte glaube ich ist hier meine Gedanken einzubringen. Ich habe mir während der Vorträge Notizen gemacht, und werde Ihnen jetzt berichten was mir wichtig erschien. Im Anschluss möchte ich jeden unserer Redner bitten dazu noch etwas zu ergänzen.

Erstens, Opioidtherapie sollte bei jedem Patienten mit moderaten bis starken Schmerzen in Betracht gezogen werden. Es gibt keinen Anhalt dafür, dass es ein charakteristisches Merkmal für eine komplette Resistenz gegen die Opioidanalgesie bei Patienten gibt. Aber bei jedem Patienten muss der Arzt eher früher als später Einflussfaktoren einer Opioidtherapie abwägen, sobald andere Therapieverfahren ausgeschöpft sind. Wir durften einer wundervollen Diskussion zwischen Dr. LeBel und Dr. Kost-Byerly folgen, die versucht haben, die Opioidtherapie in den richtigen klinischen Zusammenhang zu bringen.

Punkt zwei: Opioidtherapie ist nicht einfach, und das haben Sie (Dr. Kirkpatrick wendet sich an Dr. Marsha Brown) sehr gut dargestellt. Was ist wirklich notwendig? Es erfordert von uns eine umfassende Anamnese des Patienten einschließlich möglicher Abhängigkeit, Verhaltensveränderungen und so weiter. Es erfordert ein Basiswissen über Nebenwirkungen und Suchtmedizin, das ist sehr wichtig. Und wir müssen einige Fertigkeiten und einige Erfahrung haben um den richtigen Weg zu finden wie wir unsere Patienten so effektiv wie möglich behandeln.

Die Dokumentation wurde erwähnt, die Bedeutung der Dokumentation. ..Dr. Savage hat das zur Sprache gebracht. Dr. Savage, Sie haben herausgestellt, wie wichtig das ist...Verträge mit Patienten abzuschließen.

Kommunikation - sehr wichtig! Kommunikation mit dem Patienten, Kommunikation mit dem Hausarzt. Als Schmerzexperten sind wir davon abhängig, dass sie sich um unsere Patienten kümmern. Wir müssen ihre Präferenzen und ihre Recourcen mit einbeziehen. Wie sollen wir das machen? Wir müssen sie ausbilden - das ist unsere Aufgabe. Uns selbstverständlich kann der Patient keine Entscheidung treffen, wenn er nicht über die Probleme, die wir heute besprochen haben informiert wird. Wie Dr. Kost-Byerly betont hat, was sind die Langzeitwirkungen bei Kindern auf die Hypothalamus-Hypophysenachse? Alle diese Dinge sind wesentlich? Ein dritter Punkt, der erwähnt werden sollte, ist, dass auch wenn kein Patient resistent gegen Opioide ist, eine Langzeittherapie mit Opioiden Probleme zu Tage bringen kann. Wir haben uns lange im Detail darüber unterhalten: unerträgliche oder nicht behebbare Nebenwirkungen und Suchtprobleme. Wir haben ebenfalls über die Pseudo-Abhängigkeit unterhalten, ein Problem, dessen wir uns immer bewusst sein sollten.

Und wir haben auch darüber gesprochen, dass nicht alle Opioide gleich sind: Methadon z.B. unterscheidet sich wirklich von den anderen Opioiden; Fentanyl-Pflaster: es gibt Patienten, für die 400µg-Pflaster alle zwei oder drei Tage ein Geschenk Gottes sind und ihnen ihre Aktivitäten ermöglichen. Opioide sind nicht alle gleich, das hat Dr. Kiefer uns verdeutlicht.

Dr. Savage aus Dartmouth hat uns die möglichen Vorteile langwirksamer Opioide vorgestellt, und die Tatsache, dass ein langsamer Wirkbeginn zu weniger Rauschzuständen führt, dieses Tanzen mit der Medikation, und dass dann natürlich das Einhalten der Regeln einfacher ist. Aber ich denke ein Punkt ist besonders wichtig: es gibt ein paar Ausnahmen und jeder Patient ist einzigartig. Möglicherweise sind auch kurzwirksame Opioide für einige Patienten besser.

Ich glaube was unsere Zuhörer jetzt wirklich von uns wissen wollen, das glaube ich wirklich, wenn ich hier säße wäre es das was ich wissen wollte: Wie wende ich diese Opioide an, insbesondere die Langwirksamen? Daher werde ich jetzt kurz zusammenfassen, was ich als Basis erachte.... wie ein Grund-Kochrezept aussehen könnte, und ich möchte Sie bitten dies dann zu kommentieren.

Ich würde vorschlagen, wenn Sie mit einem langwirksamen Opioid beginnen, steigern Sie die Dosis bis Sie eine entsprechende Schmerzreduktion bekommen, oder nicht tolerable oder nicht in den Griff zu bekommende Nebenwirkungen. Ich würde vorschlagen, dass Sie die Dosis alle zwei bis 4 Tage um 25% bis 100% steigern. Es gibt keine Maximaldosis. Es gibt keine Meximaldosen für solche Medikamente. Ich denke das ist ein wesentliches Konzept. Steigern Sie die Dosis bis sie an die Grenze der Toxizität kommen, oder auf Probleme wie Abhängigkeit, die sie in Ihrer Verschreibung limitiert.

Ich möchte jetzt unsere Redner bitten Ihre Take-Home-Messages zu präsentieren und würde gerne bei Dr. Kiefer anfangen. Dr. Kiefer. Sind Sie noch da, da drüben in Deutschland?

Dr. Kiefer:
Ja ich bin noch da.

Dr. Kirkpatrick:
Erzählen Sie uns, was die take-home message dieser Konferenz sein sollte.

Dr. Kiefer:
OK. Ich glaube, die Take-Home-Message sollte sein, dass keinem Patienten Opioide vorenthalten werden sollten, wenn er von einer Opioidtherapie profitiert. Aber, ich möchte betonen, dass es sehr wichtig ist, dass diese Therapie für den Patienten ein klares Benefit sein muss, das heisst eine signifikante Schmerzreduktion. Wir möchten auch betonen, dass weder der Arzt noch der Patient sich vor Nebenwirkungen fürchten sollte. Wichtig ist, dass die Opioidtherapie engmaschig überwacht wird und dass der Arzt die Nebenwirkungen sorgfältig beobachten und ausreichend behandeln sollte, und das vor allem schon sehr früh. Unsere letzte Anmerkung ist, dass jeder Beteiligte sich angeregt fühlen sollte mit daran zu arbeiten ausreichende Erkenntnisse zusammenzutragen damit es zu hochqualitativen wissenschaftlichen Studien über den Effekt von Opioiden in der Therapie von neurtopathischen Schmerzen und besonders des CRPS kommt. Vielen Dank.

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Kiefer, herzlichen Dank. Dr. Butler?

Dr. Butler:
Ja.

Dr. Kirkpatrick:
Willkommen zurück!

Dr. Butler:
Danke.

Dr. Kirkpatrick:
Sind Sie segeln gewesen, während wir uns unterhalten haben, oder sind Sie der Diskussion gefolgt?

Dr. Butler:
Oh, nein, nein! Ich habe der Diskussion zugehört, sehr interessant.

Dr. Kirkpatrick:
OK, gut. Nennen Sie uns Ihre Perspektive, verraten Sie uns Ihre take-home message, bitte.

Dr. Butler:
Nun ich glaube, bei CRPS und der Anwendung von Opioiden müssen wir an zwei Bereiche denken. Der eine ist der akute Einsatz um die Therapie zu erleichtern, das ist glaube ich der beste Einsatzbereich. Der zweite ist die Langzeitanwendung, wenn andere Therapien versagt haben. Ich bin bei der Anwendung von Opioiden ein wenig konservativer als Sie es sind. Ihre Empfehlungen hören sich für mich wie für die von Tumorpatienten an und meine Erfahrungen sind dass man mit der Zeit die Patienten auf hoch-dosierte Opioide mit deren Problemen setzt und sich mit denen beschäftigen muss. Und viele der Patienten geht es in der Entgiftung deutlich besser, als unter hochdosierten Opioiden, also muss man etwas vorsichtig sein, wie weit man mit Hochdosis Opioiden geht.

Ein anderer Gedanke ist, dass wenn man an den hochdosierten Opioiden festhält, man dann den Patienten heiratet, weil kein anderer Arzt die Therapie übernehmen wird. Und deswegen müssen Sie nicht nur darüber nachdenken, was in der nächsten Woche oder im nächsten Monat passiert, sondern in fünf Jahren. Und Sie müssen einen kurzfristigen Plan und einen langfristigen Plan haben. Aber dies ist eine wunderbare Konferenz gewesen, und ich habe viele sehr gute Informationen aus den Präsentationen mitgenommen. Vielen Dank dass ich dabei sein durfte.

Dr. Kirkpatrick:
Und Dr. Butler, vielen Dank, dass wir Ihren Urlaub unterbrechen durften. Während Sie gesprochen haben, haben einige Ihrer Kommentare hier heftige Resonanz unter den Hörern ausgelöst. Ich werde sie daher bitten das zu kommentieren, ....vor allem die Heirat von Patienten. Sie beide haben an der Stelle mit dem Kopf genickt, Dr. Brown, was ist Ihre Take-Home-Message?

Dr. Brown:
Ich denke da gibt es einiges. Eins ist offensichtlich: Kommunikation. Ich finde, wir müssen eine gute Anamnese erheben und auf das Abhängigkeitspotential achten, weil es einigen unserer Patienten unter hochdosierten Opioiden besser gehen wird und sie kein Abhängigkeitspotential haben. Denen es damit gut geht, sind diejenigen, die man heiratet und deren Dosen man steigert, und schließlich, unglücklicherweise, sterben einige von ihnen daran. Von daher, muss man hier auch wieder abwägen, ich sehe das aus dem Blickwinkel des Abhängigkeitsproblems. Es ist natürlich... Ich dränge alle meine Patienten die sich gerade erholen, mich, wenn sie unter chronischen Schmerzen leiden, mit Ihrem Schmerztherapeuten sprechen zu lassen, damit wir kommunizieren können und darüber reden können was gerade passiert und dann einen Plan schmieden können, weil wir nicht wollen, dass sie Schmerzen haben.

Dr. Kirkpatrick:
Bleiben Sie kurz dran, Dr. Wilson, ich gehe kurz zu Dr. Savage rüber, dann komme ich zurück und stelle Ihnen noch ein, zwei Fragen. Dr. Savage?

Dr. Savage:
Ja.

Dr. Kirkpatrick:
Sie haben die Kommentare gehört. Was meinen Sie? Was denken Sie sollten die Hörer mit nach Hause nehmen?

Dr. Savage:
Nun, ich werde Ihnen meine Take-Home-Message aus der Sicht des Themengebiets mitgeben, das ich vorzustellen gebeten wurde, die Sucht- und Abhängigkeitsproblematik. Also, meine Take-Home-Message wäre erstens, dass wir den CRPS/RSD-assoziierten Schmerz und die Abhängigkeit beide als medizinische Probleme ansehen, unter denen der Patient leiden kann, und dass wir uns deshalb beiden sorgfältig zuwenden. Wie müssen die Schmerzen aggressiv angehen, das bedeutet meistens interdisziplinär mit cognitive/behavioral approaches, Physiotherapie und eventuell interventionellen Therapien und verschiedensten Medikamenten. Aber wenn Opioide eingesetzt werden, müssen wir die Patienten sorgsam beobachten nicht nur im Hinblick auf ihre Schmerzen sondern auch ihre Funktion, Stimmung, Schlaf, um sicherzustellen, dass die Medikamente ihre Lebensqualität verbessern. Missbrauch und Abhängigkeit müssen wir früh aufdecken, weil es lebensbedrohliche Probleme sind. Wenn wir die Opioidtherapie bei jemandem fortführen müssen, der eine Abhängigkeit entwickelt, müssen wir uns mit jemandem zusammentun, der sich mit Abhängigkeit auskennt um dem Patienten die Schmerzerleichterung zukommen zu lassen, die er braucht und die Heilung Überwacht oder zumindest herbeiführt.

Einletzter kurzer Kommentar: Ich stimme mit Ihren Empfehlungen über die 25bis 100% Steigerung der Opioide, wenn man aggressiv titriert. Bei vielen Opioiden kann man so aggressiv einsteigen, aber ich wäre sehr vorsichtig Methadon auf diese Weise zu titrieren. Da müssen wir niedrig anfangen und sehr, sehr langsam steigern. Es braucht sieben bis 10, manchmal sogar 14 Tage bis man einen stabilen Methadonspiegel bekommt, deswegen müssen wir da etwas langsamer einschleichen. Vielen Dank.

Dr. Kirkpatrick:
Danke, Dr. Savage. Dr. Wilson, was ist heute Ihre Take-Home-Message?

Dr. Wilson:
Tja, die Take-Home-Message. Ich glaube das ist, was wir hier tun. Mehr Ausbildung auf allen Ebenen. Ich glaube, dass Ausbildung von übergeordneter Bedeutung ist, weil ein Grund, warum wir so viele Patienten heiraten müssen, ist, dass so viele der Hausärzte unsicher sind. Teilweise, weil sie kein ausreichendes Wissen über Opioide haben, und konsequenterweise, sollten sie auch nicht etwas tun, über das sie nicht gut informiert sind oder womit sie sich nicht auskennen. Aber es ist sehr wichtig, dass sie davon erfahren, dass wir Hausärzte ausbilden, damit wir zusammenarbeiten können. Auf diese Weise wären unsere Kliniken nicht mit so vielen Patienten überfüllt, die wir in einen stabilen Zustand gebracht haben, denn das einzigste was wir für viele dieser Patienten tun, ist ihnen alle 30 Tage ihr Rezept ausschreiben. Und wenn wir es schaffen, dass die Hausärzte den Patienten wieder nehmen, dann kennen sie sich nicht mit Opioiden aus, und in kürzester Zeit haben wir den Patienten mit allen Problemen wieder.

Dr. Kirkpatrick:
Richtig, absolut richtig. Es sieht aus, als ob jeder hier zustimmt. Dr. LeBel?

Dr. LeBel:
Ja.

Dr. Kirkpatrick:
Wie sehen Sie das aus Ihrer Sicht, besonders wenn es um Kinder geht?

Dr. LeBel:
Ich glaube Kinder haben generell eine gute Prognose und daher sind Opioide in dieser Patientengruppe eher etwas für Dr. Butlers akuten Einsatz zur Erleichterung der funktionellen Rehabilitation in jeder Hinsicht, sowohl für ambulante als auch für stationäre Patienten. Normalerweise sind das bis auf wenige Ausnahmen kurze Behandlungsintervalle. Ich möchte betonen, dass wir bei Kindern die Chance haben früh und effektiv zu intervenieren, weil die Prognose gut ist. Wir können die Rehabilitation vorantreiben, Schmerzen adäquat behandeln, so dass das Kind die Rehabilitation verfolgen kann, und wir können diese Patienten davor bewahren, chronische Schmerzen zu entwickeln, das ist eine bedeutende Aufgabe. Und ich möchte wiederholen, wie wichtig weitere Forschung über Kurzzeit-und Langzeittherapie mit Opioiden bei allen Patientengruppen, Älteren, Kindern, und Erwachsenen mit neuropathischen Schmerzen ist.

Vielen Dank, dass ich teilnehmen durfte, es war sehr lehrreich für mich.

Dr. Kirkpatrick:
Nochmals vielen Dank, Dr. LeBel. Dr. Kost-Byerly?

Dr. Kost-Byerly:
Ja, ich stimme mit Dr. LeBel überein. Ich finde auch, dass Opioide nicht die Therapie der Wahl von RSD/CRPS bei Kindern ist, sie sollten Teil der pharmakologischen Therapie in einer interdisziplinären Zusammenarbeit sein. Ich kann Dr. Kiefer aus Deutschland nur zustimmen, dass wir mehr Forschung brauchen. Ich glaube insbesondere, dass wir mehr Untersuchungen für die Subgruppe von Kindern benötigen, die nicht gut auf Physiotherapie und Verhaltenstherapie ansprechen. Dort ist ein sehr großer Bedarf, damit wir diesen Patienten unter Umständen mehrere Jahre des Leidens ersparen können.

Ich möchte noch Danke sagen, dass ich teilnehmen durfte, und ich finde, dass diese ein sehr aufregendes Symposium war.

Dr. Kirkpatrick:
Vielen Dank Dr. Kost-Beverly, wir fühlen uns geehrt, Sie heute bei uns zu haben.



FRAGEN UND ANTWORTEN

Dr. Kirkpatrick:
Jetzt bleiben Sie bitte alle dran. Ich bin gerade nach hinten gegangen und habe einige von den Faxen geholt, einige dieser Fragen, und oh Mann, da sind ein paar ganz schön heftige Fragen dabei. Also würde ich sagen: fangen wir gleich an! Die zugeschalteten Personen und wir hier, wollen sehen, wer der Tapferste hier ist. Diese Frage wurde immer und immer wieder gestellt, also sind Sie bereit für die große Frage? Da ist sie:

Sie haben mit einem Patienten einen Vertrag abgeschlossen, und er bricht den Vertrag. Er hat chronische Schmerzen und er leidet darunter. Manchmal krümmt er sich vor Schmerzen. Er war in einem Reha-Programm, einem Erholungs-Programm und hat einen Rückfall bekommen. Verstehen Sie die Frage, Was tun Sie jetzt? Was tun Sie? Jetzt heben Sie aber mal nicht alle gleichzeitig die Hände!!! Fragen wir erst mal die Leute, die uns zugeschaltet sind? Irgendjemand da draußen in den Vereinigten Staaten oder weiter weg, der sich an diese Frage wagen möchte?

Dr. Butler:
Da würde ich meine Nase mal aus dem Fenster strecken:

Dr. Kirkpatrick:
Danke!

Dr. Butler:
Hier spricht Dr. Butler. Ich hatte einige solcher Patienten und ich setzte mich einfach mit ihnen hin, spreche mit ihnen und sage ihnen offen, was das Problem ist: Ich glaube, sie missbrauchen diese Medikamente, und ich bin nicht sicher, ob sie ihnen noch helfen. Ich sage ihnen auch, wenn sie den Vertrag einmal brechen, rede ich mit Ihnen, wenn sie ihn ein zweites mal brechen, warne ich sie, und dann haben sie zwei Möglichkeiten. Eine ist ins Entzugsprogramm zu gehen. Die zweite ist, dass ich den Entzug selbst durchführe und sie dann einen anderen Arzt suchen müssen, wenn sie einen finden, der ihnen die Medikamente weiter verschreibt, weil ich das unter diese Bedingungen nicht tun kann. Ich finde nicht dass sie sehr hilfsbereit sind, und ich glaube nicht, dass die Schmerzen das Problem sind, der Drogenmissbrauch ist das größte Problem. Mehr mache ich nicht. Aber manchmal, brauchen die Patienten auch einfach nur ehrliche Zuwendung.

Dr. Kirkpatrick:
Dr. Butler, nochmals, ich kann Ihnen sagen, wenn sie Augen hier hätten, könnten Sie sehen, dass viele Leute hier zustimmend mit dem Kopf nicken. Möchte sich noch jemand anderes and die Frage wagen?

Dr. Savage:
Ja, ich. Hier ist Dr. Savage.

Dr. Kirkpatrick:
Ja, Dr. Savage.

Dr. Savage:
Ich stimme in allem was er gesagt hat überein. Aber ich würde gern hinzufügen, dass die Gründe, aus denen Leute einen Vertrag brechen, sehr unterschiedlich sind. Wir müssen individuell untersuchen, warum der Vertrag gebrochen wurde, was die Vorgeschichte war, was gerade passiert ist. Wenn diese Person wieder süchtig wurde und ein Suchtproblem hat, ist es wahrscheinlich für sie nicht sicher, wieder Opioide zu bekommen, sondern wir müssen sie zum Entzug bringen, dabei sehr aggressiv vorgehen und wenn sie dann entzogen ist, dann wieder strukturiert Opioide zur Verfügung stellen, wenn wir uns dazu entscheiden, manchmal haben wir das auch schon mit Tagesrationen gemacht.

Die Basis ist , den Patienten zu schützen, aber am Ende müssen wir erkennen, dass wir nicht allen Patienten helfen können, und dass es auch Gefährdung gibt, die nicht unserer Kontrolle unterliegt. Das heißt, dass wir bei Patienten Opioide ausschleichen und ich würde sie an niemand anderen verweisen wenn sie nicht von selbst gehen, aber ihnen aggressiv nicht-Opioidtherapien anbieten, damit sie die Hilfe bekommen, die sie brauchen.

Dr. Kirkpatrick:
Wenn ich sie recht verstehe, Dr. Savage, sagen Sie, man muss…. Wenn man dieses Spiel spielen will, muss man ahnen, dass einige Patienten rückfällig werden, und dann ein Programm haben, einen Plan im Kopf haben. Verstehe ich Sie da richtig?

Dr. Savage:
Ja, und die Schmerztherapie, das Versprechen und Angebot der Schmerzbehandlung, effektiver Schmerzbehandlung können für sie eine Unterstützung sein.

Dr. Kirkpatrick:
Gut. Wir haben noch Zeit für eine weitere Frage. Es gibt hier noch viele Fragen, aber dies hier ist glaube ich eine wichtige Frage, also stelle ich sie jetzt.

Die Frage ist: Patienten die eine Toleranz für den analgetischen Effekt von Opioiden entwickeln, ist das eine lebenslange Sache? Gibt es irgendeine empirische wissenschaftliche Information, irgendetwas, dass wir das besser verstehen können?

Und eine damit verknüpfte Frage ist: Wie sieht es aus mit... Wie... wissen wir.... . Gibt es Personen, oder Charakteristika, dafür dass einige früher eine Toleranz entwickeln als andere? Also, das ist eine zweiteilige Frage. Lassen Sie uns eine nach der anderen angehen.

Die Frage ist: Gibt es eine permanente Veränderung in unserem Körper, wenn wir eine Toleranz entwickeln, oder kehrt die Sensitivität bezüglich dem analgetischen Effekt wieder zurück? Wer möchte das beantworten, irgendjemand von außerhalb, oder jemand von der Universität von South Florida?

Dr. Kost-Byerly:
Ich könnte das beantworten, hier ist Dr. Byerly aus dem Johns Hopkins.

Dr. Kirkpatrick:
Danke Dr. Kost-Byerly.

Dr. Kost-Byerly:
Als Schmerztherapeut und Anästhesist kann ich Ihnen aus meiner Erfahrung berichten. Wenn wir Traumapatienten haben oder andere Patienten die für eine lange Zeit Opioide bekommen haben, die irgendwann später sich nochmals einer Operation unterziehen müssen und eine Weile diese Medikamente nicht mehr bekommen haben, dann verhält sich das normal, sie haben einen normalen Analgetikabedarf. Wenn sie natürlich immer noch hochdosiert Opioide bekommen, muss das berücksichtigt werden und diese Patienten haben dann einen potentiell höheren Analgetikabedarf für die Operation.

Dr. Savage:
Aus Sicht der Suchtmedizin würde ich die Frage genauso beantworten. Wir wissen, dass viele Leute die den Entzug von illegalen Opioiden hinter sich haben zum Beispiel nach einem Gefängnisaufenthalt, dann ein sehr grossen Risiko für eine Überdosis haben sobald sie wieder auf die Strasse kommen, da sich Ihre Toleranz ganz entscheidend verringert hat.

Dr. Kirkpatrick:
Danke Dr. Savage. Das ist sehr wichtig. Nicht nur für Schmerztherapeuten, sondern auch für den Anästhesisten, der bei diesen Patienten eine Narkose machen muss. Weiß jemand, ob es Charakteristika gibt, welche Person eher Toleranz entwickelt als andere, z.B. im Hinblick auf Alter, bestimmte medizinische Probleme? Ich weiß da nichts. Hat irgendjemand der zugeschalteten Hörer dazu Daten?

Dr. Butler:
Ich habe keine Daten; aber........

Dr. Kirkpatrick:
Wir hören zu Dr. Butler. Wir sind gespannt.

Dr. Butler:
Ich habe keine Daten, aber nach meiner Erfahrung sind ängstliche Patienten von einer Toleranzentwicklung häufiger betroffen. Wenn sie ein Schmerzproblem haben, und zusätzlich noch ein Angstproblem, das nicht gut angegangen wurde, sind sie diejenigen, bei denen die Dosierungen tendenziell viel schneller eskalieren.

Dr. Kirkpatrick:
Das hört sich sehr schlüssig an und ich glaube, dass einige unserer Experten hier ihnen mit ihrer klinischen Erfahrung natürlich ebenfalls zustimmen. Daher, ist Schmerz irgendwie, ja die Therapie der Schmerzen selbst, scheint irgendwie gegen eine Toleranzentstehung zu schützen. Ich glaube das ist, was ich soeben von Ihnen gehört habe?

Dr. Kost-Byerly:
Na ja, bei Patienten, ich weiß, dass Patienten die z.B. mit Fentanyl-Infusionen auf der Intensivstation behandelt werden, unter Umständen sehr schnell Toleranz entwickeln können. Das würde mit dem übereinstimmen was Dr. Savage, ich glaube Dr. Savage hat das gesagt, je schneller der Plasmaspiegel des Medikaments ansteigt, und damit auch die Liquorkonzentration, desto schneller entwickelt sich unter Umständen auch eine Toleranz. Auch wenn neuere Studien das für Remifentanil nicht bestätigt haben, das noch kurzwirksamer ist und noch schneller anschlägt. Es hängt wahrscheinlich mehr vom analgetischen Effekt und weniger vom Patienten ab.

Dr. Kirkpatrick:
Vielen Dank Dr. Kost-Byerly. Wir sind nun am Ende unseres Sympsiums angekommen, aber bevor ich jetzt hier schließe, möchte ich mich bei allen aus der ganzen Welt bedanken. Ich möchte den Mitarbeitern der Universität Florida danken, die in einer Herkulesarbeit dieses Symposium in Echtzeit und in der interaktiven Weise verwirklicht haben. Wir hoffen, dass Sie genauso wie wir von dieser Erfahrung profitiert haben.

Vielen Dank!



REFERENZEN


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